【病案介绍】
主诉
患者主因"头晕、双下肢无力7小时"入院;
现病史
患者本次发病缘于7小时前无明显诱因出现头晕、双下肢无力,行走不能,头晕与**变化无明显关系,伴头痛,伴恶心,无呕吐,无耳鸣,无头痛,无肢体活动障碍,无胸闷、气短,无腹痛及腹泻,未重视,未予诊治,1天前,头晕加重,呈持续性,为求诊治前来我院。查颅脑CT示:双侧基底节区、左侧脑室及左额顶部缺血灶。隧以"脑梗塞"收住我科。患者自发病以来神志清,精神差,无发热,无咳嗽及咳痰,无抽搐,未进食,大小便正常。
既往史
既往体健,否认高血压、心脏病、糖尿病病史,否认乙肝、肺结核及其他传染性疾病史,无手术、重大外伤及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
查体
T:36.6℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:117/47mmHg
T:36.6℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:117/47mmhg。神志清,精神差,双瞳孔正大等圆,对光反射尚可。伸舌居中。颈软无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律80次∕分,律齐,心音可,腹平软,无压痛,双上肢肌力Ⅳ级,双下肢肌力Ⅱ级,肌张力正常,双侧babinski征阴性。
辅助检查
颅脑CT示:双侧基底节区、左侧脑室及左额顶部缺血灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞
鉴别诊断
1.脑出血:多见于情绪激动后突发头痛、恶心、呕吐,可有偏瘫失语及局灶性神经功能缺失等体征,头颅CT示圆形或卵圆形高密度影。2.脑栓塞:急性起病,常有心脏病史,症状在数秒至数分钟达高峰,表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失,头颅CT检查可除外本病。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、留陪人、测血压;治疗上给予静点"奥扎格雷钠、银杏达莫、醒脑静、纳洛酮、能量"等,以改善循环、营养脑细胞及对症治疗。向患者家属交待:患者入院时发病时间较短,颅脑CT尚未显影,必要时复查,患者病情不稳定,症状可进一步加重,其表示理解,新入院病人,注意病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞
病例来源:爱爱医
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