【病案介绍】
主诉
发热伴咳嗽、咳痰4天入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现发热,体温高达39.2℃,无寒颤、发冷,对症治疗后体温可降至正常,但药效后复升,伴咳嗽,呈阵发性,咳白色粘痰,平卧位加重,无痰中带血,无气短,无胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,故为进一步诊治而来我院,查心电图示:窦性心律心律86次。胸片示:支气管炎。遂以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往史:3年前于河北省二院诊断为“慢性淋巴细胞性白血病”口服中药及间断输血治疗;否认高血压、糖尿病病史,无冠心病病史。
查体
T：38.3℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：109/51mmHg
T:38.3℃ ,P:86次/分,R:19次/分,BP:109/51mmhg。重度贫血貌,全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大如蛋黄大小,无触痛,活动度差。口唇无发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿啰罗音。心界无扩大,心律86次/,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆,无压痛、反跳痛,触无包块,肝肋下未触及,脐中线下可触及脾脏,叩鼓音,移动性浊音阴性,听肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2.慢性淋巴细胞性白血病。
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.软易消化饮食;3.进一步检查输血前化验、血尿常规、血脂、血糖、肾功能等检查待结果;4.治疗方案:静点抗感染、抗病毒等药物及对症治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.急性支气管炎;2.慢性淋巴细胞性白血病。
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