【病案介绍】
主诉
突然寒颤、发冷2小时入院
现病史
于入院前2小时,无明显诱因突然出现寒颤、发冷、浑身发抖,无抽搐、昏迷,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,觉心悸,在家未诊治,急呼“120”而来我院,以“发热原因待查?”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,饮食差,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史8年,口服“硝苯地平片”治疗(体量不详）发现慢性肾功能衰竭、心力衰竭病史3年,现规律血液透析治疗,无糖尿病病史。发育正常,营养一般,贫血貌,慢性肾病面容,神清语利,精神差,查体合作。
查体
T：39.4℃，P：122次/分，R：24次/分，BP：141/68mmHg
T:39.4℃ ,P:122次/分,R:24次/分,BP:141/68mmhg。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律122次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝肋下约4cm,质软,脾略大,肠吗音如常。双下肢轻度水肿,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
胸片示:肺部感染。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.高血压3级(极高危);3.慢性肾衰肾性贫血心力衰竭
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺部感染护理常规,二级护理;2.软易消化饮食;3.进一步检查:血常规、血脂、血糖、电解质、输血前化验、血型等检查,待结果
诊断结果
1.肺部感染;2.高血压3级(极高危);3.慢性肾衰肾性贫血心力衰竭
【分析总结】
治疗方案:静点头孢哌酮舒巴坦、热毒宁,及肌注药物对症治疗,继续规律血液透析,必要时输血,密切注意病情变化
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