【病案介绍】
主诉
头晕伴呕吐1天入院。
现病史
于入院前1天无明显诱因出现头晕、双耳听力减弱,呕吐,不能进食,当时无头痛、无胸闷、气短、无肢体活动障碍、无二便失禁。到当地门诊予以静点药物治疗(具体药物及用量不详)。经治疗后双耳听力减弱症状较前明显好转,头晕、呕吐症状未减轻,为进一步诊治来到我院,检查头颅醚共据示:右侧额顶、两侧基底节点片状软化灶。右侧椎动脉管腔较对侧纤细,椎基底动脉走行迁曲。左侧上颌窦小囊肿。随即门诊收入我科。患者自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
高血压病史约5年,一直口服“复方利血平、卡托普利、硝苯地平、丹参片”控制血压控制尚可;脑梗死病史约5年,经治疗后未遗留后遗症。后一直口服;冠心病史约5年,未口服任何药物治疗;否认糖尿病史,否认过敏史
查体
T：36.3℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：155/92mmHg
T:36.3℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:155/92mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律63次/分,律整,各瓣膜哳诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅磁共振示:右侧额顶、两侧基底节点片状软化灶。右侧椎动脉管腔较对侧纤细,椎基底动脉走行迂曲。左侧上颌窦小囊肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.椎基底动脉供血不足;2.高血压1级:3冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂血糖电解质等待结果,待结果回报以指导进步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.椎基底动脉供血不足;2.高血压1级:3冠状动脉粥样硬化性心脏病
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