【病案介绍】
主诉
间断胸闷、气短6个月,加重1个月入院。
现病史
于入院前6个月,无明诱因出现胸闷、气短,伴咳嗽,咳白色粘痰,不伴发热无胸痛,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,曾在当地诊所就诊,给以口服及静脉输液(具体名量不详)治疗,效果不佳,今日为进一步明确诊治而来我院,查:胸部CT示:①肺气肿、肺间质纤维化②左肺上叶肺大泡③左肺上叶结核钙化。以“肺间质纤维化继发感染”收入院。发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
既往无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：153/94mmHg
T:36.4℃ ,P:74次/分,R:20次/分,BP:153/94mmhg。神清,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。胸廓呈桶状,两侧呼吸运动减弱,双侧语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,肝肺浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音粗糙,左肺呼吸音减弱,右肺底闻及湿性啰音。心界不大,心律74次/分,节律规整,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引|出
辅助检查
胸部CT示:①肺气肿、肺间质纤维化②左肺上叶肺大泡③左肺上叶结核钙化。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺间质纤维化继发感染2.肺气肿 3.肺气肿
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、心肌酶待结果。
诊断结果
1.肺间质纤维化继发感染2.肺气肿 3.肺气肿
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