【病案介绍】
主诉
间断头晕、头部憋胀1个月入院。
现病史
于入院前1个月无明显诱因下出现头晕、头部憋胀,无恶心,无呕吐,无视物旋转无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。头颅CT未见明显异常。颈动脉超声示:双侧颈总动脉斑块形成。双侧颈内动脉未见明显异常。后予以口服药物治疗后(具体药物及用量不详)症状较前无减轻,为进一步诊治急来本院就诊,门诊以“脑供血不足”入我科。患者自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往发现冠状动脉粥样硬化性心脏病史约20年,间断口服“麝香保心丸”控制;发现高血压约1年,断口服“尼群地平”控制,血压控制欠佳。否认其他病。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：140/94mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:140/94mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常、肌张力不高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT未见明显异常。
颈动脉超声示:双侧颈总动脉斑块形成。双侧颈内动脉未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑供血不足;2颈动脉斑块形成。3高血压1级。4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2给予内科二级护理、低脂低盐饮食,静点脱水降颅压、改善脑循环、活血、营养脑细胞、降压、扩张冠脉、降脂稳定板块等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑供血不足;2颈动脉斑块形成。3高血压1级。4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论