【病案介绍】
主诉
双下肢无力伴排尿困难10余天入院
现病史
于入院前10余天,无明显诱因出现双下肢无力、反应迟钝,伴排尿困难,当时步态不稳,能自行站立及行走;无头痛、头晕、视物模糊,视物无重影,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。症状较前逐渐加重,急到医院查头颅CT示:多发脑梗塞,部分陈旧。脑干内点状稍低密度影,梗塞灶?为进一步诊治来到我院,门诊收入我科,患者自发病来,精神可,食欲可,睡眠及大便均正常,保留导尿
既往史
发现2型糖尿病约10余年,一直口服“消渴丸”控制,发现高血压约1个月,一直口服“依那普利”控制,血压控制尚可;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎洁核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：131/81mmHg
T:36.4℃ ,P:75次/分,R:18次/分,BP:131/81mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌不偏,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双下肢远端轻度感觉障碍,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性
辅助检查
头颅CT示:多发脑梗塞,部分陈旧。脑干内点状稍低密度影,梗塞灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死。2.2型糖尿病2型糖尿病性周围神经病|高血压1级。4冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,给予活血、改善微循环、营养脑细胞、营养神经、降压、降糖、抗凝、降脂稳定斑块、保留导尿、膀胱冲洗等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死。2.2型糖尿病2型糖尿病性周围神经病|高血压1级。4冠状动脉粥样硬化性心脏病
全部评论