【病案介绍】
主诉
反应迟钝3天,发作性意识模糊1天入院
现病史
入院前3天,无明显诱因出现反应迟钝,伴言语不利,伴右侧肢体活动障碍,不伴进食呛咳,伴流涎,不伴头痛、头晕,不伴耳鸣、视物旋转,就诊于当地诊所,给予药物静点治疗(具体药量不详),效果欠佳,近1天来突然出现意识模糊,伴小便失禁,持续约30分钟后自动缓解,未测血糖,在家未予治疗,为求进步一步治疗而来我院,门诊查DR示:支气管炎。CT示脑干及左基底节区软化灶,右基底节区脑腔隙,脑萎缩。以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及大便均正常,小便失禁。
既往史
患者既住高血压病史15年,平素口服药物不详,血压控制尚可。脑梗死病史10年,遗留右侧肢体活动障得及言语不利,否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：155/82mmHg
T:36.2℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:155/82mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律86次/分各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力V级肌张力正常。左侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
DR示:支气管炎。CT示:脑干及左基底节区软化灶,右基底节区脑腔隙,脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.急性支气管炎;3.高血压2级;4脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予丹参多酚酸活血化瘀、胞磷胆碱钠营养脑细胞、奥扎格雷抗血小板等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.急性支气管炎;3.高血压2级;4脑梗死后遗症。
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