【病案介绍】
主诉
阵发性咳嗽、咳痰,伴双下肢无力3天入院。
现病史
于入院前3天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,伴白色粘痰,不伴发热,活动后觉喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头旱,食欲差,无恶心、呕吐,伴双下肢无力,不能***行走,在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,今为进一步诊治而来我院,胸片示:支气管炎心功能不全以“急性支气管炎”收入院。自发病以来患者神志清,精神可,饮食差,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史3年,平时口服“复方利血平片”治疗,一般情况可,无冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史
查体
T：37.1℃，P：74次/分，R：19次/分，BP：145/80mmHg
T:37.1℃ ,P:74次/分,R:19次/分,BP:145/80mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律74次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显水肿。四肢肌力、肌张力未见明显异常,双下肢痛温觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎心功能不全
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2.缺血性脑血管病;3.高血压3级
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,一级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:尿常规血脂、血糖、肝肾功能等检查,待结果,4治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸多索茶碱、丹参多酚酸盐、胞磷胆碱钠等药物及对症治疗,密切注意病情变化。
诊断结果
1.急性支气管炎;2.缺血性脑血管病;3.高血压3级
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