【病案介绍】
主诉
头晕5小时,意识不清约20余分钟入院。
现病史
于入院前5小时,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,无口角歪斜流涎,无头痛,无肢体活动障碍,觉无力,未在意及诊治,入院前约1小时,他人发现其意识不清,呼之不应,家属急忙赶到,患者无恶心、呕吐,无抽搐,无大小便失禁,约20余分钟后,患者意识转清,但精神差,为进一步诊治而来我院,头颅CT示:双额叶腔梗、陈旧性梗塞左基底节区腔梗、软化灶。以“脑梗死″收入院。自发病以来,患者阵发性意识不清,精神差,未进食水,睡眠可,大小便如常。
既往史
高血压病史10余年,口服“复方利血平片”治疗,一般情况可;冠心病病史3年,口服“消心痛、心宝丸”治疗;无糖尿病病史。
查体
T：36.2℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：118/76mmHg
T:36.2℃ ,P:81次/分,R:18次/分,BP:118/76mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律81次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:右侧小脑、右侧丘脑、两侧基底节点片状梗塞及软化灶两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变;
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮易消化饮食,氧气吸入,给予静点胞磷胆碱钠、丹参多酚酸盐、盐酸川芎嗪等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐饮易消化饮食,氧气吸入,给予静点胞磷胆碱钠、丹参多酚酸盐、盐酸川芎嗪等药物治疗,注意观察病情变化。
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