【病案介绍】
主诉
间断抽搐1小时入院。
现病史
1小时前无明显诱因出现间断抽搐,当时表现为意识不清,四肢不自主料动,双眼向左侧凝视,伴有小便失禁,持续时间约2分钟,上述症状自行缓解。不伴有恶心呕吐,无发热,无大便失禁。患者在家未行任何特殊处理,急来我院就诊。查头CT示:右额顶叶及右基底节区软化灶脑动脉硬化性白质脑病。以“癲痫”收入我科。患者自发病以来,精神差,食欲差,睡眠差。
既往史
脑梗塞病史6年,高血压病史10年,口服尼莫地平等药物治疗。否认冠心病病史,否认糖尿病,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.2℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：164/86mmHg
T:36.2℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:164/86mmhg。发育正常,营养中等,查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律84次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,欢侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力高。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性,余查体欠合作
辅助检查
头cT示:右额顶叶及右基底节区软化灶脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.继发性癫痫;2.脑梗塞;3.高血压2级;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、吸氧
诊断结果
1.继发性癫痫;2.脑梗塞;3.高血压2级;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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