【病案介绍】
主诉
语不利、步态不稳2小时入院。
现病史
于入院前2小时,无明显诱因出现言语不利,反应迟钝,步态不稳,当时能自行站立及行走;无头痛、头晕、视物模糊,视物无重影,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。言语不利症状较前逐渐加重,急来到我院,查头颅CT示:左基底节区软化灶。老年脑。随即门诊以“脑梗死”收入我科,患者自发病来精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史约30年,规律口服“卡托普利”降压药物治疗,血压控制可;发现2型糖尿病约30年,一直口服“二甲双胍”控制,血糖控制尚可。否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史
查体
T：36.7℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：154/71mmHg
T:36.7℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:154/71mmhg。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音心脏浊音界不大,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下頜不偏额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌稍右偏,无声嘶,无饮水吃咳,香咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左基底节区软化灶。老年脑。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死。2.高血压2级。3.2型糖尿病。4.泌尿系感染。5.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能,待结罘回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、抗感染、降压、降糖、抗凝、降脂稳定斑块等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死。2.高血压2级。3.2型糖尿病。4.泌尿系感染。5.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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