主诉

反复肾绞痛3年，腰背疼痛2个月伴乏力，纳差。

现病史

患者三年前因肾绞痛，B超和腹部x射线平片提示双肾多发性结石，在某医院行手术治疗，术后症状缓解，B超复查未见结石。但术后两年半，患者再次出现血尿，伴发作性肾绞痛，经B超证实为右肾和右输尿管再发肾结石，再次行手术取石术。近两个月患者感腰背疼痛，活动时加重乏力，纳差，口干和多尿，来我院内科门诊就诊，查尿常规未见明显异常，摄腰椎正侧位片提示：腰椎弥漫性骨质疏松，第三腰椎轻度压缩性骨折，骨密度检查提示骨密度明显降低。门诊拟骨质疏松症原因待查收入院。

既往史

该患者既往体健，无肝肾等慢性疾病时，曾有胃病史，未进一步检查。无药物服用史。

查体

T：36.5℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：132/84mmHg
T:36.5℃ ,P:86次/分,R:20次/分,BP:132/84mmhg。体温正常，血压140/95mmhg。神清，皮肤粘膜未见出血点和瘀斑，浅表淋巴结无肿大。甲状腺无肿大，颈部未触及明显包块。心肺（-）腹软，上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及，肾区无明显叩击痛，双膝反射减弱。

辅助检查

B超：右肾结石，右输尿管结石。

初步诊断

骨质疏松症原因待查

鉴别诊断

1.泌尿系统结石。 2.骨质疏松症。

诊治经过

患者入院后，首先考虑为继发性骨质疏松症，查血生化报告，肝肾功能正常，血钙3.4-3.8mmol/L，血磷0.6-0.8mmol/L，碱性磷酸酶256u/L，提示：高钙，低血磷和碱性磷酸酶生高。血沉正常，血，尿和大便常规正常。进一步查尿本周蛋白和轻链测定正常，24小时尿钙15.1mmol/L，血甲状旁腺素231pmol/L。B超室，肝胆胰脾，未见异常，双肾钙化，右侧甲状旁腺增大约1.1厘米乘以1.3厘米，包膜完整，余甲状旁腺未见增大，提示：甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺ct报告：右侧甲状旁腺瘤。头颅和指骨X线片报告：头颅点状脱钙，指骨内膜下皮质吸收。根据上述临床表现，实验室和辅助检查，原发性甲状旁腺功能亢进症诊断明确，鉴于患者高钙血症明显，给予水化，速尿，糖皮质激素和降钙素等治疗，入院11天后，患者血钙降至2.5mmol/L而转至外科行手术治疗，术后血钙恢复正常，骨痛逐渐减轻，术后病理报告，甲状旁腺腺瘤。

诊断结果

甲状旁腺腺瘤。

原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤增生肥大或腺癌引起甲状旁腺激素分泌过多所致的一组综合征，简称甲旁亢，临床相对少见，多见于50岁以后人群，女性多于男性。有调查报告显示，在被检查的人群中约0.1%表现有甲状旁腺功能增强，其中多数为无症状的高血压。本病早期常无自觉症状，往往易漏诊或误诊，但有时即使病情已比较明显，却因患者某种症状表现突出就诊在相应学科时而误诊，亦可能因临床医师的思维狭窄，或因临时临床医师重视对相应症状的治疗，而忽视对其基本病因的探查，而漏诊或误诊。 甲旁亢常见的误诊疾病有：1.泌尿系统疾病：文献报告本病患者60%至70%表现有肾脏损害，其中肾结石的发生率为30%至40%，另有认为临床至少约5%肾结石的发生与本病有关。其特点是多发性，反复发作性肾结石，且有在短期内增大和增多的活动现象，对此临床医师应高度怀疑本病并进一步检查予以确诊，如不及时治疗，可因反复尿路梗阻，尿路感染或肾实质钙盐沉着症等而导致肾功能不全，甚至尿毒症。本例患者反复多发性肾结石，长达两年余，未能引起临床医师的足够重视，延误诊断，是导致患者病情加重的重要原因，其教训是值得吸取的，若病情继续进展，将可能发生高钙危象而危及生命。2.骨质疏松症：骨骼系统的症状是本病的重要表现之一，早期常有骨痛，病程长者可引起全身广泛性骨质疏松甚至病理性骨折，是继发性骨质疏松症的重要原因。由于本病常见于50岁以上的人群，并以女性多见，而女性50岁后发生的腰背痛和骨质疏松症临床多以绝经后雌激素的缺乏等来解释，而很少考虑甲旁亢或排除甲旁亢，这一可能是临床漏诊轻症甲旁亢的原因之一，值得重视。3.消化系统疾病：消化系统症状亦是本病的表现之一，有统计结果报告，约25%的患者并发特异性消化不良，10%的患者并发消化性溃疡，部分患者伴顽固性十二指肠溃疡或胃十二指肠复合性溃疡，约6%并发胰腺炎。严重者或危象时，可出现纳差，恶心和呕吐等症状。 总之，甲旁亢临床表现缺乏特异性，漏诊或误诊率较高，应引起临床医师的警惕和重视，对反复多发性尿路结石，肾实质钙化，骨质疏松症伴骨痛，顽固性或复合性消化性溃疡及反复发作性胰腺炎等，应考虑本病的可能，应进一步进行相关检查，以尽可能减少误诊。