主诉

全身乏力一天

现病史

患者诉昨日无明显诱因出现全身乏力，以双下肢乏力明显，无发热，无头晕、头痛，无眼花、黑朦，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，尿痛，无抽搐，无肢体活动障碍，在家未做处理，现来我院，门诊测量血压200/？mmhg，门诊以"高血压"收入我科。 患者起病来，精神、食欲、睡眠欠佳,大小便无异常，体重无变化，体力稍下降。

既往史

有高血压病史，口服硝苯地平缓释片，血压控制差，有脑梗塞病史，否认糖尿病，否认过敏史，否认传染病、手术外伤史。

查体

T：36.3℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：163/95mmHg
T:36.3℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:163/95mmhg。神清精神差，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大。唇不绀，伸舌居中，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心界不大，HR85bpm，律齐，未闻及明显杂音。腹软，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，四肢活动自如，病理征（-）

辅助检查

床边心电图示：胸导联T波倒置、 (2018-10-11)凝血全套:D-二聚体 0.21 mg/L、凝血酶原时间 10.90 sec、国际标准化比值 0.90 、活化部分凝血活酶时间 21.30 sec、纤维蛋白原 3.21 g/L、凝血酶时间 14.00 sec，(2018-10-11)全血细胞计数+五分类:白细胞 10.1 10^9/L↑、红细胞 4.85 10^12/L、血红蛋白 161 g/L、血小板 258 10^9/L、中性细胞比率 84.4 %↑、淋巴细胞比率 10.0 %↓、中性细胞数 8.5 10^9/L↑、淋巴细胞数 1.0 10^9/L↓，(2018-10-11)肝肾脂糖电解质:总胆红素 12.8 umol/L、直接胆红素 4.0 umol/L、间接胆红素 8.8 umol/L、谷草转氨酶 29 U/L、谷丙转氨酶 19 U/L、总蛋白 81.0 g/L、白蛋白 49.3 g/L、球蛋白 31.7 g/L、肌酐 66.4 umol/L、尿酸 426 umol/L↑、C-反应蛋白(CRP) 9.9 mg/L↑，(2018-10-11)心肌酶谱测定:血清乳酸脱氢酶 188 U/L、羟丁酸脱氢酶 167 U/L、肌酸激酶 103 U/L、肌酸激酶－MB酶 15 U/L。头颅CT示：亚急性硬下出血。 彩超示：双侧颈动脉内中膜增厚并多发性斑块，腹主动脉内中膜增厚并斑块。左房增大，室间隔增厚，主动脉钙化斑并轻度反流，左室舒张功能减低。

初步诊断

1.高血压3级，很高危组 2.冠心病？3.脑梗塞

鉴别诊断

1、高血压脑出血：好发年龄在50～70岁，有高血压和动脉粥样硬化病史，急剧发病，初起为急性颅高压表现，可伴有失语、偏瘫，继之进入昏迷状态，严重者可在短时间内发生脑疝；核壳及丘脑出血有典型的"三偏征（即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）"；皮层及皮层下出血多以抽搐发病，昏迷较少见；小脑出血以眩晕及呕吐症状为主，可伴有眼震和共济失调，易发生脑积水；脑干出血90%位于桥脑，发病后迅速进入昏迷状态，呼吸循环不稳定，瞳孔针尖样，伴有四肢瘫及中枢性高热。头CT是确诊脑出血的首选检查，表现为脑内高密度、边缘清晰、有占位效应的病灶，吸收期病灶边缘模糊有水肿带。 2、出血性梗死：有脑梗死病史，出血灶内有混杂密度影，CT值不如脑出血高。 3、动脉瘤破裂：表现为蛛网膜下腔出血，血肿部位与动脉瘤部位一致，很少见于核壳与丘脑等高血压脑出血的好发部位，DSA是动脉瘤诊断的金标准。

诊治经过

1.完善相关检查:血常规，生化全套等。 2.目前暂给予扩管、护脑及对症支持治疗。 3. 根据病情变化决定下步治疗计划。 请神内科会诊后建议转神经外科，转入神外性术前准备。 麻醉前与家属有效沟通，交代风险，并上报医务科，批准后实施静吸复合全麻加气管插管。 入室桡动脉穿刺测压，静脉开放，快速诱导，顺序给予长托宁0.2毫克，***2毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺苯14毫克，4min后插入ID7.0加强型气管导管，接麻醉机行控制呼吸，术中过度通气降低颅压，接呼末监测呼末CO2分压，吸入七氟烷泵注丙泊酚**维持麻醉，术中给予硝酸甘油泵注改善心肌缺血症状，维持血压在140——160/80—100mmHg，术毕停药，镇痛药地佐辛5毫克注入，拮抗吸痰后拔管，观察后送ICU观察继续治疗。

诊断结果

1、双侧额颞顶枕部亚急性硬膜下出血； 2、高血压3级，极高危组； 3、冠心病 4、脑梗塞。

这是一例亚急性硬膜下出血的极高危高血压患者行急诊手术的麻醉，边降压改善心肌缺血同时实施全麻，麻醉危险性极高，可能发生心脑血管意外猝死等，监测有创血压及呼末等，术中维持血压在一个合适水平非常重要。术中观察尿量，监测血气，避免负荷过量。