发性脑梗死、言语障碍 、头晕患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-18 23:01
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【病案介绍】
主诉
言语不利2年余，加重伴头晕3天.
现病史
患者缘于2年余前在安静状态下突发言语不利，到我院住院治疗，诊断为“脑梗死”，具体治疗方案不详，病情稳定后出院，遗留言语不利症状。3天前患者自觉言语不利加重，头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“脑出血”病史2年，“高血压病”病史3年，血压最高达“170/110mmHg”，平时口服“氨氯地平片、依那普利片”降压，血压控制差，“颈椎间盘突出症”病史2年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“冠心病、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：150/100mmHg
T:36.0℃ ,P:88次/分,R:16次/分,BP:150/100mmhg。神志清楚，言语欠流利，口角及伸舌无歪斜，颈软无抵抗。甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
头颅CT：双侧基底节区多发腔隙灶，脑白质疏松。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.颈椎间盘突出症
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历史短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，卡托普利片、替米沙坦片口服以降压，消栓肠溶胶囊口服以益气通络，丹红注射液静点以改善循环，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞。康复治疗予言语训练，配合针灸治疗。
诊断结果
1.多发性脑梗死 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.颈椎间盘突出症
【分析总结】
脑梗死患者要注意早期治疗，适当锻炼，做好康复训练，控制好血压，消除致病危险因素，形成二级预防方案。提高生活自理能力，降低致残率，预防复发。
病例来源：爱爱医
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