脑出血（恢复期）左侧偏瘫吞咽障碍一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-18 23:00
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂20天。
现病史
患者入院前20天突发左侧肢体瘫痪，不能持物及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，饮水呛咳。于秦皇岛市第一医院查头部CT提示右侧基底节区血肿，诊断为“脑出血”，行“微创血肿清除术”，并给予“降颅压、营养脑细胞”等药物治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，仍左侧半身不遂，不能行走及持物，饮水呛咳，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史10年，血压最高达“180/120mmHg”，未予治疗，血压控制极差。30年前因外伤致“肝破裂”，行修补术。否认“结核、肝炎”等传染病史，“糖尿病”病史10余年，诺和锐皮下注射控制不理想。否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：78次/分，R：16次/分，BP：140/80mmHg
T:36.1℃ ,P:78次/分,R:16次/分,BP:140/80mmhg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律78次/分，心律不齐，可闻及期前收缩，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。神清语利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力大致正常。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢I期，踝背屈不充分，左侧肢体肌张力减退，Ashworth分级：左上肢屈肌0级，余肌张力尚可，坐位平衡3级，立位平衡1级，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需完全介助。
辅助检查
头颅CT：右侧基底节区及放射冠区脑血肿，2右侧顶叶及右侧顶骨术后改变。3.左侧额叶缺血病变。4.脑萎缩。心电图：偶发房性期前收缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 吞咽障碍 2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，肌氨肽苷静点以营养神经，甘露醇静点以降低颅内压，门冬胰岛素30皮下注射以降糖，监测血糖。康复治疗予运动疗法促进运动功能恢复，电动起立床训练改善平衡功能，气压治疗预防静脉血栓，激光治疗、中频治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复；配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 吞咽障碍 2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病
【分析总结】
脑出血一般是由于高血压或者脑动脉瘤破裂引起的，起病急，发展快，一定要及早治疗。病情稳定后适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，降低致残率。
病例来源：爱爱医
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