脑白质疏松，脑萎缩反复头晕伴肢体麻木患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-18 22:58
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【病案介绍】
主诉
头晕间作30余年，加重伴肢体麻木1周。
现病史
患者缘于30余年前每逢劳累后出现头晕，间断服用“养血清脑颗粒”等药物治疗，病情迁延不愈。近1周来，患者自觉头晕加重，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐。肢体麻木，无活动障碍。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史30余年，血压最高达220/120mmHg，坚持服用“利血平片”治疗，“冠心病”病史6年，“慢性胃炎”病史5年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：63次/分，R：16次/分，BP：140/90mmHg
T:36.2℃ ,P:63次/分,R:16次/分,BP:140/90mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。未见颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺质软，无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，63次/分，电轴左偏，I aVL V5 V6导联T波低平。头颅CT：双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。 颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈3/4、颈4/5椎间盘轻度后突出。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（多发）2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 4.颈椎间突出症 5.慢性胃炎
鉴别诊断
脑出血：多见于中老年人，有高血压病史，在活动状态下发病，主要表现为头痛头晕，恶心呕吐，肢体活动障碍，严重者可以出现意识障碍，头颅CT检查可见高密度出血灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以调脂稳定斑块，丁苯酞软胶囊口服以改善微循环，奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，长春西汀静点以改善脑血流，丹红注射液静点以活血化瘀。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（多发）2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 4.颈椎间突出症 5.慢性胃炎
【分析总结】
脑梗死患者很容易复发，要注意消除致病危险因素，形成二级预防措施，控制好血压，不要吃太油腻食物，适当锻炼，掌握好运动幅度，避免精神**。
病例来源：爱爱医
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