摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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冠状动脉粥样硬化性心脏病 胸闷、心悸、气短患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-10-18 22:57

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病例摘要

【基本信息】女,72岁,农民

【病案介绍】

主诉

胸闷、心悸、气短间作7年,加重1天。

现病史

患者缘于7年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸、气短等症,休息后减轻。间断服药治疗(具体不详),病情迁延不愈。2个月前在青龙县医院做冠脉CT检查提示血管明显狭窄(具体不详)。自昨日起患者劳累后胸闷、心悸、气短等症加重,心前区闷痛,未向其他部位放射,无喘息及呼吸困难。时有头晕,无头痛。在家未予治疗,为明确诊治,今入我院治疗。

既往史

有“慢性胃炎”病史10余年,“脑梗死”病史7年,“颈椎病、腰椎间盘突出症”病史5年,颈部僵硬,腰部疼痛,活动不便。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:63次/分,R:18次/分,BP:140/90mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:140/90mmhg。神清,口唇无发绀。颈软无抵抗。未见颈静脉怒张,颈动脉未见异常搏动,气管居中,甲状腺质软,无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤,未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧Babinski征阴性。

辅助检查

心电图:窦性心律,心律63次/分,I aVL导联ST压低。头颅CT:脑萎缩。颈部血管超声:双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。心脏超声:二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流,左室舒张功能减低,左室射血分数62%。

【诊治过程】

初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出症 4.慢性胃炎

鉴别诊断

主动脉夹层:患者常表现为突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的撕裂样疼痛,胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。查超声心动图、胸部X线、肺CT可资鉴别。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,I级护理,低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集,阿托伐他汀钙分散片口服以稳定斑块,单硝酸异山梨酯泵入以扩冠,心脉通胶囊口服、丹红注射液静点以活血化瘀。

诊断结果

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出症 4.慢性胃炎

【分析总结】


冠心病是中老年人一种常见的心血管疾病,要注意休息,避免劳累和情绪激动,坚持使用阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片等药物治疗,缓解症状,严重者可以采取支架植入手术治疗。

病例来源:爱爱医

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