冠状动脉粥样硬化性心脏病 胸闷、心悸、气短患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-18 22:57
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【病案介绍】
主诉
胸闷、心悸、气短间作7年，加重1天。
现病史
患者缘于7年前每逢劳累或者情绪激动后出现胸闷、心悸、气短等症，休息后减轻。间断服药治疗（具体不详），病情迁延不愈。2个月前在青龙县医院做冠脉CT检查提示血管明显狭窄（具体不详）。自昨日起患者劳累后胸闷、心悸、气短等症加重，心前区闷痛，未向其他部位放射，无喘息及呼吸困难。时有头晕，无头痛。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“慢性胃炎”病史10余年，“脑梗死”病史7年，“颈椎病、腰椎间盘突出症”病史5年，颈部僵硬，腰部疼痛，活动不便。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:140/90mmhg。神清，口唇无发绀。颈软无抵抗。未见颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺质软，无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律63次/分，I aVL导联ST压低。头颅CT：脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低，左室射血分数62%。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出症 4.慢性胃炎
鉴别诊断
主动脉夹层：患者常表现为突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的撕裂样疼痛，胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。查超声心动图、胸部X线、肺CT可资鉴别。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以稳定斑块，单硝酸异山梨酯泵入以扩冠，心脉通胶囊口服、丹红注射液静点以活血化瘀。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能III级 2.颈椎病 3.腰椎间盘突出症 4.慢性胃炎
【分析总结】
冠心病是中老年人一种常见的心血管疾病，要注意休息，避免劳累和情绪激动，坚持使用阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯缓释片等药物治疗，缓解症状，严重者可以采取支架植入手术治疗。
病例来源：爱爱医
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