脑梗死头晕、双上肢麻木无力患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-18 22:58
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【病案介绍】
主诉
头晕间作10年，加重伴双上肢麻木无力1周。
现病史
患者缘于10年前在安静状态下无明确诱因出现头晕，到青龙县医院做头颅CT检查提示“脑梗死”，间断服药治疗（具体药物名称及剂量不详），病情迁延不愈。近1周来，患者自觉头晕加重，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐。双上肢麻木无力，无活动障碍，无跌倒发作。颈部僵硬，腰部疼痛。在家口服“养血清脑颗粒”等药物治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“颈椎病”病史10余年，“腰椎间盘突出症”病史10余年，“右侧输尿管结石”病史5年，行手术治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：64次/分，R：16次/分，BP：140/90mmHg
T:36.8℃ ,P:64次/分,R:16次/分,BP:140/90mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。未见颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动，气管居中，甲状腺质软，无肿大、无压痛、未触及结节。甲状腺上下极未触及震颤，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，64次/分，电轴左偏，I II aVR aVL V4 V5 V6导联T波低平或倒置。经颅多普勒：右椎动脉、双侧大脑中动脉，右大脑前动脉供血不足。头颅CT: 双侧放射冠区多发缺血性病变。颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出，腰椎退行性病变，腰2椎体变扁。颈部血管超声：未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.颈椎间盘突出症 3.腰椎间盘突出症 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集聚集，尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋活络止痛，益心舒片口服、灯盏花素静点以改善循环，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿。康复治疗予激光治疗、中频治疗以缓解疼痛症状，超声波联合治疗改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死（急性期） 2.颈椎间盘突出症 3.腰椎间盘突出症 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血
【分析总结】
脑梗死是一种中老年人常见脑血管疾病，很容易复发。要注意消除致病危险因素，形成二级预防方案。控制血压，监测血糖，降低血液粘稠度，预防复发。
病例来源：爱爱医
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