右侧放射冠区腔隙灶伴脑萎缩右侧半身不遂、言语謇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-18 22:56
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语謇涩2个月余。
现病史
患者缘于2个月余前在安静状态下无诱因出现右侧肢体瘫痪，不能持物及***行走，言语欠流利，无头痛头晕，无恶心呕吐，无跌倒发作。到青龙县医院住院治疗，头颅CT检查提示“脑梗死”，具体治疗方案不详，病情无减轻。随即到北京、天津等地医院住院治疗及做康复治疗。为进一步康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“糖尿病”病史3年，血糖最高达20.1mmol/L，间断口服“伏格列波糖、格列喹酮、二甲双胍”，皮下注射“精蛋白锌重组人胰岛素”治疗，血糖控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、冠心病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：100/70mmHg
T:36.5℃ ,P:77次/分,R:16次/分,BP:100/70mmhg。神清，反应迟钝，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律77次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢II期，右手I期，右下肢III期。肌张力尚可，坐位平衡1级，立位不能，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律， 77次/分，正常心电图。头颅CT: 1.右侧放射冠区腔隙灶 2.右侧基底节区软化灶 3.脑萎缩。下肢血管彩超：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.2型糖尿病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板凝集；阿托伐他汀钙片口服以降脂稳定斑块；消栓肠溶胶囊口服以活血通络，康复治疗予电动起立床训练站立平衡，激光治疗、中频治疗促进神经肌肉功能恢复，言语训练改善言语功能。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.2型糖尿病
【分析总结】
脑梗死是一种中老年人常见的脑血管疾病，致残率比较高，要注意早期锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，降低致残率，预防复发。
病例来源：爱爱医
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