左颞顶枕叶缺血性病变右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-18 22:55
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩半月余。
现病史
患者于半月前无诱因出现右侧肢体活动不利，不能行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，口角流涎，曾到县人民医院就诊，诊断为“脑梗死，高血压病3级（很高危）”，并予以“丁苯酞、舒血宁、奥扎格雷钠”等药物对症治疗，症状未见明显减轻。仍右侧肢体活动不利，言语謇涩，运动性失语，口角偏斜，无恶心、呕吐，无神志障碍，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“冠心病”病史3年，间断服用“复方丹参滴丸”治疗，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：17次/分，BP：130/70mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:17次/分,BP:130/70mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，腕背不充分，右下肢I期，踝背屈未引出。坐位平衡1级，Ashworth分级：右上肢屈肌2级，伸肌1级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：1.左颞顶枕叶缺血性病变 2.双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶 3.脑萎缩。心电图：窦性心律，心律80次/分，广泛导联T波低平。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.脑萎缩。3高血压3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服以抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀，苯磺酸氨氯地平口服以降压，肌氨肽苷静点以改善肌力，谷红注射液静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予激光疗法、中频电、低频脉冲电疗法、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后，
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.脑萎缩。3高血压3级（极高危）
【分析总结】
脑梗死患者很容易遗留后遗症，要注意早期适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防措施，消除致病危险因素，预防复发，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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