主诉

言语不清、右侧肢体无力90分钟。

现病史

患者入院前90分钟户外站立过程中无明显诱因出现言语不清，右侧肢体无力，遂入院。门诊行头颅CT检查提示脑梗塞。为行进一步诊治收住入院。入院时不能***行走，言语不清，可正确回答问题。本次发病以来无肢体抽动及大小便失禁等。

既往史

否认高血压、心脏病等病史。有退行性膝关节炎病史，平时间段膝关节疼痛。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：130/81mmHg
T:36.5℃ ,P:84次/分,R:20次/分,BP:130/81mmhg。神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，言语不清，余颅神经(-),右侧肢体肌力3-级，右侧巴彬斯基征阳性。

辅助检查

头颅CT：双侧基底节区可见斑点样低密度影，边界模糊。脑沟、脑裂、脑池均扩大。余未见异常。 2018-10-10，血常规：*血红蛋白147g/L，*血小板181×10^9/L，*红细胞4.77×10^12/L，*白细胞7.2×10^9/L； 2018-10-10，电解质：*钾4.19mmol/L，*钠145.3mmol/L，*氯100.4mmol/L，离子钙1.26mmol/L，标准钙1.22mmol/L，总钙2.44mmol/L； 2018-10-10，生化：间接胆红素9.8umol/L，球蛋白27.0g/L，极低密度脂蛋白0.98mmol/L，胱抑素C1.15mg/L，*谷丙转氨酶20.7U/L，*谷草转氨酶31.2U/L，*γ-谷氨酰转肽酶25U/L，*总胆红素15.7umol/L，直接胆红素5.9umol/L，*总蛋白70.9g/L，*白蛋白43.9g/L，胆碱酯酶8948U/L，*碱性磷酸酶48U/L，*尿素4.01mmol/L，*尿酸410.0umol/L，*肌酐70.0umol/L，肌酸激酶200U/L，肌酸酶同工酶27U/L，*乳酸脱氢酶174U/L，*α羟丁酸脱氢酶151U/L，*葡萄糖5.21mmol/L，*总胆固醇4.12mmol/L，*甘油三酯2.16mmol/L，*高密度脂蛋白1.53mmol/L，低密度脂蛋白2.57mmol/L，载脂蛋白-A10.99g/L，载脂蛋白-B0.75g/L，同型半胱氨酸70.0umol/L，总胆汁酸4.04umol/L，白球比1.63； 2018-10-10，化学发光：B型钠尿肽171.70pg/ml，肌酸激酶同工酶6.81U/L，肌红蛋白115.80ng/ml，肌钙蛋白I0.19ng/ml； 2018-10-10，化学发光：促甲状腺激素2.78uIU/ml，游离甲状腺素12.09ng/dL，甲状腺素81.96ng/ml，游离三碘甲状腺原氨酸2.84pg/mL，三碘甲状腺原氨酸1.97ng/ml； 腹部彩超：肝脏大小正常，形态规则，被膜光整，实质回声致密，于肝左叶可见一大小约1.8cm*1.1cm的囊性结节，肝内血管显示清晰，门脉内径正常。 前列腺体积增大，大小约2.9cm*4.9cm*3.2cm，实质回声欠均匀，周界清。 心脏彩超：主动脉瓣关闭不全（轻度），左室舒张功能减低。 颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颅外段颈内动脉、颈外动脉管壁不增厚，内膜平整，管腔无明显狭窄和扩张。左侧膨大处后壁可见一大小约0.44cm*0.2cm的混杂回声斑，CDFI显示血流方向正常，仅在分叉处可见轻度紊流的血流信号；血流频谱形态及侧值未见异常。双侧椎动脉、椎静脉及颈内静脉未见明显异常。

初步诊断

脑梗死 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 脂肪肝 肝囊肿 前列腺增生

鉴别诊断

1、蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。 3、心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。 4、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。 5、脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。

诊治经过

患者入院后发病在溶栓时间窗，建议溶栓治疗。但患者及家属因担心出血风险拒绝溶栓治疗。 给予阿司匹林肠溶片0.3嚼服，阿托伐他汀钙胶囊20mgqd。同时给予静脉滴注奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd，0.9氯化钠注射液250ml+复方丹参注射液20mlqd，0.9%氯化钠注射液+胞磷胆碱钠0.75qd。 入院后3小时患者言语不清及右侧肢体无力完全恢复。

诊断结果

脑梗死 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 脂肪肝 肝囊肿 前列腺增生

本例患者老年男性，急性静态起病，有神经系统定位体征，头颅CT可以排除脑出血。入院后经积极治疗，短时恢复正常。但发病到恢复超过一个小时。考虑脑梗死。但入院化验心梗三项异常。复查心电图无变化，无胸闷气短胸痛等心脏症状。不能除外脑心综合征。 本例患者危险因素为高血脂，高同型半胱氨酸血症，颈动脉动脉硬化伴斑块，脂肪肝等。积极给予干预。动态观察。