【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利8年余，加重伴言语蹇涩20余天。
现病史
患者缘于8年余前在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体活动不利，能***行走。间断服药治疗（具体药物名称及剂量不详），病情迁延不愈。20余天前患者自觉左侧肢体活动不利加重，不能持物，能拄拐行走。言语蹇涩，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无饮水呛咳。到我院急诊科住院治疗，诊断为“脑梗死”，具体治疗方案不详。病情减轻后出院。仍左侧肢体活动不利，为行康复治疗，今入我科治疗。
既往史
有“肝癌”病史10年，自诉已治愈，“冠心病”病史10年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：111次/分，R：16次/分，BP：120/70mmHg
T:36.2℃ ,P:111次/分,R:16次/分,BP:120/70mmhg。神清，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律111次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢II期，左手II期，左下肢III期。肌张力尚可，坐位平衡1级，立位不能，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心动过速，111次/分，电轴左偏。头颅CT: 右侧小脑半球缺血性病变，脑桥、双侧丘脑、双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，部分软化。脑白质疏松，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心动过速
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集聚集，美托洛尔片口服以降低心律，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，益心舒片口服以益气扶正。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流，中频治疗、激光治疗促进运动功能恢复，运动疗法促进运动功能恢复。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心动过速
病例来源：爱爱医
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