主诉

产后1月余，**胀痛、反复发热3天于2008年9月25日入院。

现病史

患者自诉2018年07月30日在我院剖宫产娩壹活男婴，产后恶露已净，产后纯母乳喂养。3天前自觉双**胀痛，以右侧**明显，今日下午出现发热，自测体温达38.8℃，无畏寒，无头晕乏力，无咳嗽咳痰，无咽痛腹痛，无头晕眼花，自行口服布洛芬混悬液体温降至正常，今日下午16时又发热，体温38.9℃，已自行口服布洛芬混悬液，21时测体温40℃。遂来我科就诊，拟“产后感染”收入院。入院症见：发热，无畏寒，双侧**胀痛，无头晕头痛，无软困乏力，无咳嗽，咳痰，无**流血，纳寐可，二便调。

既往史

既往史：否认有“高血压”、“糖尿病”及“冠心病”等慢性及重大疾病病史。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，否认有重大外伤、中毒及输血史，2018年7月30日行剖宫产手术。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，未到过流行病区，居住环境可，无不良生活嗜好。 月经及婚育史：13岁初潮，平素月经规律，4-5/30天，哺乳期，量中、色红，无血块及痛经史。适龄结婚，G2P1，2018年07月30日剖宫产娩壹活男婴，家人体健，人流1次。 家族史：否认有家族遗传病及传染病病史。

查体

T：40℃，P：120次/分，R：22次/分，BP：108/60mmHg
T:40℃ ,P:120次/分,R:22次/分,BP:108/60mmhg。一般情况：神清，精神可，纳寐可，二便调。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性好。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，双眼睑无水肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。鼻翼无扇动，通气畅，嗅觉无异常，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中。双扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、 触痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：外形无畸形，两侧对称，肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。运动正常。 肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊 双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。 心脏：心尖搏动波动范围正常。心前区无抬举样搏动。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊叩心界无扩大，HR120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹隆如孕月，无压痛，下腹部正中可见一横行疤痕，长约10cm，无红肿及肉芽组织增生变化。腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。 外生殖器、**、会阴：女性外生殖器，**会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如， 关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢轻度水肿。 神经系统:四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。 专科情况：双侧**对称，充盈，无红肿。右**内下限可触及一大小约4×3cm，硬块，有触痛，未及明显波动感。

辅助检查

入院前未做辅助检查。

初步诊断

右侧乳腺脓肿

鉴别诊断

1、乳腺纤维瘤病 2、乳腺纤维囊性增生性变化。 3、乳腺癌

诊治经过

入院后予完善相关检查。子宫附件B超未及异常。乳腺B超检查提示：右侧乳腺内低回声区（考虑脓肿可能性大，BI-RADS3级），血常规：白细胞 10.23×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比9.2%，超敏C反应蛋白>5mg/L，C反应蛋白45.5mg/L。入院后体温40℃ ,予双氯芬酸钠注射液15mg肌注进行退热处理，给予头孢哌酮舒巴坦2g进行静脉用药治疗感染。因乳腺感染已经形成脓肿，且范围较大，入院明确诊断后即建议患者行脓肿切开引流术治疗，患者不同意，住院期间体温在37.5℃ ~40℃ 这个区间波动，感染未能得到有效控制，9月28日患者要求出院转上级医院治疗，予自动出院。

诊断结果

右侧乳腺脓肿

患者产后8周，哺乳不周，小儿吸吮过度，**受损，乳汁淤积的情况下，容易导致哺乳期的乳腺炎，感染后可以有**出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大，随炎症发展常伴寒颤、高、脉搏加快等全身中毒表现，实验室检查有白细胞明显增高，CC反应蛋白增高，影像学检查提示有脓腔形成。患者症状以及辅助检查可明确乳腺脓肿的诊断。炎症发生初期，患者仅是自行服用退热药物进行处理，未服用抗菌素进行感染方面的治疗，错过了感染早期治疗的时机，因此使病情发展、加重，最终导致脓肿形成 ，因此而出现高热反复。治疗上因为脓肿已经形成，且面积较大（B超提示5.8×2.0cm范围），仅药物治疗效果不佳，一般应予以脓肿切开引流术进行治疗，可以缩短病程，避免脓肿扩散，促进恢复。