主诉

右侧肢体麻木三小时。

现病史

患者于3个小时前安静状态下“感冒”后出现右侧偏身麻木，当时神志清，感头晕、昏沉不适，在外未做处理，急来本院。行脑CT检查后门诊以“脑梗死”收住院。自发病以来，患者有咳嗽、咳黄痰，伴鼻塞，无胸闷、胸痛，饮食、睡眠正常，大小便正常。

既往史

3年前发现血压偏高，服用降压药物后降至正常

查体

T：36.4℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：137/84mmHg
T:36.4℃ ,P:86次/分,R:19次/分,BP:137/84mmhg。神志清，精神可，言语清晰、流利，粗测记忆力、计算力、定向力基本正常。咽部无红肿，胸廓正常；双肺叩诊清音，无干湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音。颅神经检查大致正常，四肢肌力、肌张力正常，无不自主运动，Romberg sign（-），双侧共济运动及全身深、浅感觉检查大致正常，双侧Hoffmann征（-），双侧腱反射（++），双侧病理征未引出，脑膜**征（-）。

辅助检查

（本院 2018-01-19 ） 脑CT：腔隙性脑梗死； ECG大致正常； 随机血糖5.7mmol/L。

初步诊断

1.脑梗死； 2.急性上呼吸道感染。

鉴别诊断

1、脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但脑出血多在活动中起病，有长期高血压病史，病情进展快，常在数十分至数小时症状达到高峰，除有肢体活动不灵等神经系统受累的局灶体征外，尚可有头痛、呕吐、打哈欠等高颅压症状，并多伴有明显的意识障碍，头部CT可见脑实质内高密度灶。 2、颅内占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿可呈卒中样发病，引起偏瘫等局灶性神经功能缺损，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，但颅内肿瘤、脑脓肿在影像学上表现有明显的占位效应，病灶周围有明显的水肿带，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身感染病史。头部CT，尤其是MRI检查有助于明确诊断。

诊治经过

住院后立即给予神经内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，监测血压变化；药物方面进行抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环及抗感染等对症处理。积极善辅助检查：血常规+CRP：白细胞:11.10×10^9/L；同型半胱氨酸:20.24umol/L；血凝、血沉、肝功、肾功、血脂、电解质、感染四项、糖化血红蛋白等未见明显异常。颅脑MRI+MRA：未见异常。 第二天，患者右手、右足麻木较前明显好转，咳嗽减轻，仍间断咳出少量黄色痰液，无鼻塞。监测血压在正常范围，饮食睡眠可。查体：神志清，精神好，言语清晰、流利，粗测记忆力、计算力、定向力基本正常。咽部无红肿，胸廓正常；双肺叩诊清音，无干湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音。颅神经检查大致正常，四肢肌力、肌张力正常，无不自主运动，Romberg sign（-），双侧共济运动及全身深、浅感觉检查大致正常，双侧Hoffmann征（-），双侧腱反射（++），双侧病理征未引出，脑膜**征（-）。考虑仍不排除急性脑梗死情况，建议其继续住院治疗，患者及家属商议后拒绝继续治疗，自动出院。嘱出院后规律服用药物，定期门诊复查，不适随诊。

诊断结果

1.腔隙性脑梗死； 2.急性上呼吸道感染。

此例病人有症状，头颅ct有异常状况显示，可以确诊为脑梗死发生。这几年来脑梗塞年轻化的趋势越来越明显，三四十岁的病人越来越多，大概占到了5%。中青年人为什么被“老年病”缠身?其原因是多方面的，但其中一个重要的方面就是中青年人多为平时比较劳累、应酬较多的人，不少年纪轻轻已经出现“三高”症状。此外，他们还有个共同特点，就是体态偏胖、运动量小，经常吸烟酗酒等。脑梗塞常见的症状有：一侧肢体无力、麻木;一侧面部麻木或口角歪斜;说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视;单眼或双眼视物模糊、视力丧失;视物旋转或平衡障碍。一旦出现已上症状应尽早至脑专科医院或综合医院神经内科就诊，以免错过治疗的最佳时机。而要预防脑梗塞，应该有规律地参加体育运动，平衡膳食，多吃蔬果，尽量远离烟，不过度熬夜，还要学会缓解生活和工作中的压力。 建议年轻人从以下几个方面做好脑卒中的预防工作 A 、积极运动（Accumulatesexercise）适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是防止脑梗塞（脑梗塞、脑栓塞、脑腔梗）的积极措施。脑梗塞患者应根据个人的身体情况选择，应进行适当适量的体育锻炼及体力活动，以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动，如快跑、登山等，可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。 B 、控制体重（BMIcontrol）保持或减轻体重，使BMI维持在18.5-24.9kg/m2，腰围<90cm。 C 、戒烟限酒（Cigarettequitting）香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能**植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。 D 、合理饮食（Diet）食物多样，谷类为主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物，可降低血压，预防中风；缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以上的钙，可使血压降低；镁与钙的作用相似，应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物；每天吃奶类、豆类或其制品；常吃适量鱼禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、肉皮、蹄；食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；吃清淡少盐、少糖膳食，把食盐量降至每天6克左右。 E 、情绪稳定（Emotion）乐观、稳定的情绪，舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。