摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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青年人脑梗死出现右侧偏身麻木

许恒参其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2018-10-18 00:18

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病例摘要

【基本信息】男,28岁,个体

【病案介绍】

主诉

右侧肢体麻木三小时。

现病史

患者于3个小时前安静状态下“感冒”后出现右侧偏身麻木,当时神志清,感头晕、昏沉不适,在外未做处理,急来本院。行脑CT检查后门诊以“脑梗死”收住院。自发病以来,患者有咳嗽、咳黄痰,伴鼻塞,无胸闷、胸痛,饮食、睡眠正常,大小便正常。

既往史

3年前发现血压偏高,服用降压药物后降至正常

查体

T:36.4℃,P:86次/分,R:19次/分,BP:137/84mmHg
T:36.4℃ ,P:86次/分,R:19次/分,BP:137/84mmhg。神志清,精神可,言语清晰、流利,粗测记忆力、计算力、定向力基本正常。咽部无红肿,胸廓正常;双肺叩诊清音,无干湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音。颅神经检查大致正常,四肢肌力、肌张力正常,无不自主运动,Romberg sign(-),双侧共济运动及全身深、浅感觉检查大致正常,双侧Hoffmann征(-),双侧腱反射(++),双侧病理征未引出,脑膜**征(-)。

辅助检查

(本院 2018-01-19 ) 脑CT:腔隙性脑梗死; ECG大致正常; 随机血糖5.7mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死; 2.急性上呼吸道感染。

鉴别诊断

1、脑出血:脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现,但脑出血多在活动中起病,有长期高血压病史,病情进展快,常在数十分至数小时症状达到高峰,除有肢体活动不灵等神经系统受累的局灶体征外,尚可有头痛、呕吐、打哈欠等高颅压症状,并多伴有明显的意识障碍,头部CT可见脑实质内高密度灶。 2、颅内占位性病变:颅内肿瘤、脑脓肿可呈卒中样发病,引起偏瘫等局灶性神经功能缺损,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,但颅内肿瘤、脑脓肿在影像学上表现有明显的占位效应,病灶周围有明显的水肿带,脑脓肿可有身体其他部位感染或全身感染病史。头部CT,尤其是MRI检查有助于明确诊断。

诊治经过

住院后立即给予神经内科护理常规,一级护理,低盐低脂饮食,监测血压变化;药物方面进行抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环及抗感染等对症处理。积极善辅助检查:血常规+CRP:白细胞:11.10×10^9/L;同型半胱氨酸:20.24umol/L;血凝、血沉、肝功、肾功、血脂、电解质、感染四项、糖化血红蛋白等未见明显异常。颅脑MRI+MRA:未见异常。 第二天,患者右手、右足麻木较前明显好转,咳嗽减轻,仍间断咳出少量黄色痰液,无鼻塞。监测血压在正常范围,饮食睡眠可。查体:神志清,精神好,言语清晰、流利,粗测记忆力、计算力、定向力基本正常。咽部无红肿,胸廓正常;双肺叩诊清音,无干湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音。颅神经检查大致正常,四肢肌力、肌张力正常,无不自主运动,Romberg sign(-),双侧共济运动及全身深、浅感觉检查大致正常,双侧Hoffmann征(-),双侧腱反射(++),双侧病理征未引出,脑膜**征(-)。考虑仍不排除急性脑梗死情况,建议其继续住院治疗,患者及家属商议后拒绝继续治疗,自动出院。嘱出院后规律服用药物,定期门诊复查,不适随诊。

诊断结果

1.腔隙性脑梗死; 2.急性上呼吸道感染。

【分析总结】


此例病人有症状,头颅ct有异常状况显示,可以确诊为脑梗死发生。这几年来脑梗塞年轻化的趋势越来越明显,三四十岁的病人越来越多,大概占到了5%。中青年人为什么被“老年病”缠身?其原因是多方面的,但其中一个重要的方面就是中青年人多为平时比较劳累、应酬较多的人,不少年纪轻轻已经出现“三高”症状。此外,他们还有个共同特点,就是体态偏胖、运动量小,经常吸烟酗酒等。脑梗塞常见的症状有:一侧肢体无力、麻木;一侧面部麻木或口角歪斜;说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视;单眼或双眼视物模糊、视力丧失;视物旋转或平衡障碍。一旦出现已上症状应尽早至脑专科医院或综合医院神经内科就诊,以免错过治疗的最佳时机。而要预防脑梗塞,应该有规律地参加体育运动,平衡膳食,多吃蔬果,尽量远离烟,不过度熬夜,还要学会缓解生活和工作中的压力。 建议年轻人从以下几个方面做好脑卒中的预防工作 A 、积极运动(Accumulatesexercise)适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积,提高胰岛素敏感性,对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处,是防止脑梗塞(脑梗塞、脑栓塞、脑腔梗)的积极措施。脑梗塞患者应根据个人的身体情况选择,应进行适当适量的体育锻炼及体力活动,以不感疲劳为度。不宜做剧烈运动,如快跑、登山等,可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。 B 、控制体重(BMIcontrol)保持或减轻体重,使BMI维持在18.5-24.9kg/m2,腰围<90cm。 C 、戒烟限酒(Cigarettequitting)香烟中含三千多种有害物质,烟中的尼古丁吸入人体内,能**植物神经,使血管痉挛,心跳加快,血压升高,血中胆固醇增加,从而加速动脉硬化。 D 、合理饮食(Diet)食物多样,谷类为主;多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物,可降低血压,预防中风;缺钙可促使小动脉痉挛,血压升高,每天摄入1克以上的钙,可使血压降低;镁与钙的作用相似,应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物;多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物;每天吃奶类、豆类或其制品;常吃适量鱼禽蛋、瘦肉,少吃肥肉、肉皮、蹄;食量与体力活动要平衡,保持适宜体重;吃清淡少盐、少糖膳食,把食盐量降至每天6克左右。 E 、情绪稳定(Emotion)乐观、稳定的情绪,舒畅、平衡的心态不仅是预防心脑血管病的重要因素,也是实现长寿的关键和秘诀。

病例来源:爱爱医

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