主诉

左侧肢体无力伴言语不清3小时余。

现病史

患者3小时40分钟前于正常睡眠状态下清醒后发现左侧肢体无力，同时伴有自行翻身困难、言语不清、口角歪斜，旋即发现有饮水呛咳、轻度头痛、头晕。在家中未做特殊处理，于2018-01-06 07:40急来我院就诊。发病后无呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，无发热。

既往史

有高血压病病史10余年。2年前因脑梗死、多发脑动脉狭窄行脑动脉支架置入术。

查体

T：36.4℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：187/112mmHg
T:36.4℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:187/112mmhg。神志清，精神可，言语欠流利，记忆力、定向力基本正常，双眼左侧同向偏盲，双眼球向左侧凝视麻痹，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，左侧上肢远端肌力0级，近端肌力3级，肌张力增高，左侧下肢肌力4级，肌张力正常，四肢无不自主运动。左侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验笨拙，全身深、浅感觉对称存在。左侧Hoffmann征阳性，右侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，右侧膝腱反射、踝反射(++)，左侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++++)，左侧膝腱反射、踝反射(+++)。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign阳性，脑膜**征阴性。

辅助检查

(本院 2018-01-06) 颅脑CT：脑梗死； 随机血糖：6.5mmol/L； 心电图：窦性心律,ST-T改变。

初步诊断

1.脑梗死、多发脑动脉狭窄、脑动脉支架置入术后。 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

1、脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但脑出血多在活动中起病，有长期高血压病史，病情进展快，常在数十分至数小时症状达到高峰，除有肢体活动不灵等神经系统受累的局灶体征外，尚可有头痛、呕吐、打哈欠等高颅压症状，并多伴有明显的意识障碍，头部CT可见脑实质内高密度灶。 2、颅内占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿可呈卒中样发病，引起偏瘫等局灶性神经功能缺损，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，但颅内肿瘤、脑脓肿在影像学上表现有明显的占位效应，病灶周围有明显的水肿带，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身感染病史。头部CT，尤其是MRI检查有助于明确诊断。

诊治经过

患者入院后立即完善辅助检查：化验凝血、肾功能、电解质、血常规无明显异常，神经系统缺损症状持续存在，应用乌拉地尔后血压降至140-150/90-95mmHg左右，考虑无静脉溶栓禁忌症，向患者家属讲明，表示同意静脉溶栓治疗，于07：44给予阿替普酶5.8mg iv，随即给予阿替普酶 52.2mg持续泵入，泵入时间为1小时。用药过程中患者出现少量牙龈出血，无其他特殊情况发生。用药结束后查体：神志清，言语欠流利，双眼左侧同向偏盲，双眼球向左侧凝视麻痹，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上肢远端肌力1级，近端肌力3级，肌张力增高，左侧下肢肌力4级，左侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++++)，左侧膝腱反射、踝反射(+++)，双侧病理征阳性。密切观察病情变化，及时对症处理。 患者于2018-01-06-09:15出现意识水平下降，伴肢体无力、失语症状加重，无呕吐，无肢体抽搐，复查颅脑CT未见脑出血（口头报告）。考虑病情不稳定，建议行动脉桥接治疗，患者家属（丈夫）暂不同意。考虑右侧大脑半球大面积脑梗死的可能性较大，将病情向患者丈夫讲明，通知病危，禁饮食，加强扩容、补液处理，并给予抑酸、化痰治疗，按时翻身排背，给予抗栓泵治疗，完善床边心脏彩超、胸片、下肢血管超声检查，进一步评估心肺病变情况及下肢血管病变程度，密切观察神志、瞳孔变化，完善相关辅助检查，及时对症处理。 至2018-01-07-01:50，患者病情加重，出现呕吐，右上肢抽动，予以甘露醇静脉点滴脱水降颅压治疗，呈现浅昏迷状态，鼾式呼吸，心电监护示窦性心律，率108次/分，血氧饱和度97%，血压163/84mmHg，左侧瞳孔3.0mm，右侧瞳孔2.5mm，对光反应存在，双眼球幅浮动，疼痛**后四肢略有屈曲，四肢肌张力高，左侧明显，双侧病理征阳性；双肺可闻及少许痰鸣音，心律规整。 患者家属（丈夫及儿子）商议后要求赴上级医院行进一步诊疗，办理出院手续。

诊断结果

1.脑梗死、多发脑动脉狭窄、脑动脉支架置入术后。 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

溶栓治疗是现在治疗脑梗死的一种最常用的手段，急性脑梗死病人在发病4.5ｈ内可以选择全身静脉内溶栓,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓。虽然溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法，但是这个病人在接受治疗否病情加重，说明溶栓无效，其原因比较多：首先是时间的因素，这个病人接受溶栓的时间距离发病已经超过三个半小时，错过了溶栓的最佳时间；同时还可能会出现深穿支闭塞、侧支循环较差、血管较细，溶栓药物难以通过到达血栓部位；动脉粥样斑块型超过90%等情况。此例病人同时伴有高血压三级、冠心病，都是较为危险的因素，对于治疗的预后，也起到较为重要的影响。 这个病人应该是进展性脑卒中，进展性卒中（stroke in progression,SIP）是指发病后经临床治疗病情仍进行性加重的卒中，表现为原有神经功能缺损的加重或出现同一血管供血区受损的新症状，可持续数天至2周以上，属于属于难治性脑血管病。这类脑血管病相对比较危重，所以发病之后一定要及时的向家属交代病情，做好最坏的打算。