【病案介绍】
主诉
阵发性左上肢无力4小时入院
现病史
于入院前4小时,无明显诱因于早餐时出现左侧上肢无力,不能端碗,自行拍打约半小时后缓解,无肢体麻木及疼痛,左下肢活动如常,无头痛、头晕,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家测血压高于正常(具体数值不详),未治疗,为进一步诊治而来我院,头颅CT示:右基底节区腔梗。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如
既往史
既往高血压病史6年,口服“复方利血平”等药物治疗,一般情况可,无糖尿病
查体
T：36.1℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：146/92mmHg
T:36.1℃ ,P:88次/分,R:19次/分,BP:146/92mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律88次/分,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:右基底节区腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药:2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点丹参多酚酸盐、红花黃色素、胞砇胆碱钠及低分子肝素钙皮下注射等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3冠状动脉粥样硬化性心脏病
全部评论