【病案介绍】
主诉
头晕头痛1月，加重伴恶心呕吐2d。
现病史
2 月前剖宫产术后渐感头晕头痛，当地医院头颅CT示右侧小脑半球脑出血，药物治疗26 d 后病情无改善。2 d前头晕头痛加重伴恶心呕吐而转入我院。
既往史
既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手术史，无药物及食物过敏史。
查体
T：36.3℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：136/75mmHg
T:36.3℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:136/75mmhg。神志嗜睡；双侧瞳孔正常，对光反射灵敏；。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律88次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在四肢肌力、肌张力正常；右侧指鼻试验阳性、Romberg征阳性。
辅助检查
复查头颅CT示右小脑半球可见团片状高密度影，大小约2.0 cm×1.8 cm，周边可见低密度水肿带环绕，中线稍向左侧偏移，第四脑室轻度受压变形移位，无脑积水。头颅 MRI 平扫及增强示T1WI为高信号，病灶中间见等信号，病灶周围见稍低密度水肿带；T2WI为低信号；增强示高信号，病灶中间有等信号，考虑右侧小脑半球脑出血。DSA 示颅内血管未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
小脑陈旧性血肿。
鉴别诊断
小脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。
诊治经过
我院头部CT示血肿量近6 ml ，血肿直径<3.0 cm，第四脑室稍有受压，故继续予以脱水等治疗。治疗期间，患者症状曾有好转，但治疗14 d 后，患者头痛、恶心、呕吐等症状仍有反复加重，查头颅CT平扫+增强示血肿略有缩小，出血区水肿稍有增加，增强见高密度影周围环状强化，故予以血肿清除术。术中见右小脑近中线有一囊实性病变，囊壁厚韧，与周围部分脑组织粘连，打开囊壁见陈旧性积血，含部分机化血凝块，术中完整剥离囊壁。术后病理学结果示组织明显水肿，灶性陈旧性出血，纤维组织增生，散在淋巴细胞，中性粒细胞等炎细胞浸润，未见肿瘤。术后治疗10 d，患者症状明显改善，复查CT示脑水肿明显减轻，无脑积水。
诊断结果
小脑陈旧性血肿。
【分析总结】
小脑陈旧性血肿发病率低，常发生于小脑出血数周之后，形成机制不清。常见的小脑出血原因有高血压、动脉硬化、脑血管畸形、颅脑损伤、血液病等，这些病因引起的小脑血肿均可能形成陈旧性血肿。大部分经保守治疗数周后均能缓慢吸收缩小或完全吸收，症状明显好转。而小脑陈旧性血肿则不一样，结合本例总结其特点如下：①小脑出血数周之后形成；②病程持续时间可长达数月，若不手术，病程可能持续数年；③临床表现常有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，共济失调等小脑损害体征；④保守治疗效果差，病情易出现反复；⑤CT显示血肿吸收极慢，通常保守治疗1~2个月，还未见血肿明显吸收缩小，周围水肿消退慢，增强可出现环状强化带，时间长者血肿还可能形成软化病灶，甚至钙化；⑥手术及病检常可见完整的纤维化的包膜包裹血肿（这种纤维化的包膜可能与脑组织形成了屏障作用，致使血肿不易吸收），包膜内可见机化的血凝块，时间更长者可见血肿钙化。该病常需与小脑肿瘤、海绵状血管瘤出血鉴别。
病例来源：爱爱医
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