摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中西医结合治疗肺部感染一例

韩冰骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2018-10-16 15:48

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病例摘要

【基本信息】女,66岁

【病案介绍】

主诉

咳嗽,咳痰1月半,乏力15天。

现病史

患者于一个月前因受凉后出现体温升高,最高达39.1℃,伴咳嗽,咳痰。于外院行胸部CT示:1.右肺上叶后段球形肺炎可能性大;2.双肺间质样改变;3.心影增大,主动脉和冠状动脉硬化。予抗感染治疗后症状缓解出院。出院后患者仍偶有咳嗽咳痰,15天前患者自觉乏力明显。动则气短。今日就诊于我院。现患者咳嗽,咳少量白痰,气短、心悸,无胸闷胸痛,无烧心反酸。纳眠可,二便调。

既往史

否认冠心病、高血压、糖尿病病史。否认脑血管病病史,否认肺结核、肝炎病史,1962年于妇产医院行剖宫产手术,术中输血,具体数量不详。

查体

T:36.3℃,P:89次/分,R:21次/分,BP:164/86mmHg
T:36.3℃,P:89次/分,R:21次/分,BP:164/86mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,被动**,查体合作,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射明敏,耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律89次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部平软,脐下可见一长约20cm手术疤痕,疤痕愈合良好。腹软无压痛、无反跳痛及腹肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常,无移浊。脊柱无明显侧弯后凸及畸形,各椎体无压痛及叩击痛,脊柱活动正常。舌红嫩,少苔,脉细。

辅助检查

胸部CT示:1.右肺上叶后段球形肺炎可能性大;2.双肺间质样改变;3.心影增大,主动脉和冠状动脉硬化。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:咳嗽 气阴两伤 西医诊断:肺部感染

鉴别诊断

咳嗽当与咳喘相鉴别。咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现,不伴有喘息;咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。

诊治经过

内科常规护理,完善相关检查。于痰热清清热化痰,拜复乐抗感染治疗。中医方面以益气养阴,止咳化痰为治法。方用生脉散、二陈汤、沙参麦冬汤加减。药物如下: 太子参15克麦冬10克五味子6克前胡10克 桔梗10克陈皮10克吴羚10克清半夏10克南沙参12克 炙枇杷叶10克生黄芪12克玄参12克苦参6克 3付,水煎服,日一剂

诊断结果

中医诊断:咳嗽 气阴两伤 西医诊断:肺部感染

【分析总结】


患者老年女性,主因“咳嗽,咳痰1月半,乏力15天。”入院。患者以咳嗽,咳痰为主要症状,属于中医咳嗽的范畴。患者老年体弱,卫气不固,外邪侵袭,邪正相搏,故发热。寒邪袭肺卫,肺失宣降,气机不畅,故咳嗽。肺不布津,故咳痰。现外感已去,患者感乏力明显,因其年老体弱,此为咳嗽后期,气阴两伤,结合其舌脉为气阴两伤之证。四诊合参,病位在肺,病性为虚证。故治疗当益气养阴,止咳化痰。

病例来源:爱爱医

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