中西医结合治疗肺部感染一例
发布人：
韩冰骨科-创伤骨科 主治医师
更新时间：2018-10-16 15:48
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【病案介绍】
主诉
咳嗽，咳痰1月半，乏力15天。
现病史
患者于一个月前因受凉后出现体温升高，最高达39.1℃，伴咳嗽，咳痰。于外院行胸部CT示：1.右肺上叶后段球形肺炎可能性大；2.双肺间质样改变；3.心影增大，主动脉和冠状动脉硬化。予抗感染治疗后症状缓解出院。出院后患者仍偶有咳嗽咳痰，15天前患者自觉乏力明显。动则气短。今日就诊于我院。现患者咳嗽，咳少量白痰，气短、心悸，无胸闷胸痛，无烧心反酸。纳眠可，二便调。
既往史
否认冠心病、高血压、糖尿病病史。否认脑血管病病史，否认肺结核、肝炎病史，1962年于妇产医院行剖宫产手术，术中输血，具体数量不详。
查体
T：36.3℃，P：89次/分，R：21次/分，BP：164/86mmHg
T:36.3℃,P:89次/分,R:21次/分,BP:164/86mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动**，查体合作，头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射明敏，耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，脐下可见一长约20cm手术疤痕，疤痕愈合良好。腹软无压痛、无反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯后凸及畸形，各椎体无压痛及叩击痛，脊柱活动正常。舌红嫩，少苔，脉细。
辅助检查
胸部CT示：1.右肺上叶后段球形肺炎可能性大；2.双肺间质样改变；3.心影增大，主动脉和冠状动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断：咳嗽
气阴两伤
西医诊断：肺部感染
鉴别诊断
咳嗽当与咳喘相鉴别。咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴有喘息；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。
诊治经过
内科常规护理，完善相关检查。于痰热清清热化痰，拜复乐抗感染治疗。中医方面以益气养阴，止咳化痰为治法。方用生脉散、二陈汤、沙参麦冬汤加减。药物如下：
太子参15克麦冬10克五味子6克前胡10克
桔梗10克陈皮10克吴羚10克清半夏10克南沙参12克
炙枇杷叶10克生黄芪12克玄参12克苦参6克
3付，水煎服，日一剂
诊断结果
中医诊断：咳嗽
气阴两伤
西医诊断：肺部感染
【分析总结】
患者老年女性，主因“咳嗽，咳痰1月半，乏力15天。”入院。患者以咳嗽，咳痰为主要症状，属于中医咳嗽的范畴。患者老年体弱，卫气不固，外邪侵袭，邪正相搏，故发热。寒邪袭肺卫，肺失宣降，气机不畅，故咳嗽。肺不布津，故咳痰。现外感已去，患者感乏力明显，因其年老体弱，此为咳嗽后期，气阴两伤，结合其舌脉为气阴两伤之证。四诊合参，病位在肺，病性为虚证。故治疗当益气养阴，止咳化痰。
病例来源：爱爱医
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