摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆囊息肉

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-10-16 15:14

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病例摘要

【基本信息】男,28岁

【病案介绍】

主诉

发现胆囊息肉2个月

现病史

患者诉于入院前2个月体检时发现胆囊息肉,一直未在意,今为手术治疗特来我院,门诊以胆囊息肉收入院,患者自发病来,无恶心呕止,无腹痛腹胀,二便正常。

既往史

既住体健,否认糖尿病、肾病病史,否认所炎,结核等传染病史;否认外伤、及输血史;否认食物及药物过敏史。

查体

T:37.3℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:120/82mmHg
T:37.3℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:120/82mmhg。心肺检查未见明显异常。腹部外形正常,无開型,无肠型及无动被,腹软,无压痛,无反跳痛,无肌紧长,无腹部包块,肝脏触诊未触及,胆囊未触及,墨非氏征阴性,脾未触及肿大,腹部诊呈鼓音,肝区无击痛,賢区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常。

辅助检查

B超示:胆囊壁息肉样病变。

【诊治过程】

初步诊断

[胆囊息肉

鉴别诊断

1.胃、十二指肠疡穿孔。常有胄、十二指肠溃疡,常可引起休克,腹肌强直呈板状肝浊音界消失,x射线检查可发现腹腔内有游离气体。 2.急性胃肠炎:有饮食不洁史,多以止泻为主,吐泻先于腹痛,腹部Ⅹ射线检查多无异常

诊治经过

入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在手术室全麻下行腹腔镜下胆囊切除术,手术顺利,术后给予预防感染等药物治疗。

诊断结果

该患者老年男性,食道癌术后8年,因尿频尿痛15天,伴寒颤抽搐入院。查体:T:36.4℃P:64次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg。胸廓对称无畸形,两肺叩诊音清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律64次/分,心律齐,心音低钝。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区扣击痛。四肢活动可,双下肢无水肿,四肢肌力正常。辅助检查:双肺、双肾CT:肺气肿,右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图:T波改变。尿分析:白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板,多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st,患者症状减轻,继续治疗,继续观察。

【分析总结】


该患者老年男性,食道癌术后8年,因尿频尿痛15天,伴寒颤抽搐入院。查体:T:36.4℃P:64次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg。胸廓对称无畸形,两肺叩诊音清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律64次/分,心律齐,心音低钝。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区扣击痛。四肢活动可,双下肢无水肿,四肢肌力正常。辅助检查:双肺、双肾CT:肺气肿,右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图:T波改变。尿分析:白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板,多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st,患者症状减轻,继续治疗,继续观察。

病例来源:爱爱医

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裴爱华 普通外科副主任医师

胆囊息肉大多是遗传,先天因素。没有胆囊息肉,不需要预防。也不能预防。