摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性阑尾炎急性发作,间断右下腹痛

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-10-16 15:13

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病例摘要

【基本信息】女,62岁

【病案介绍】

主诉

间断右下腹痛6年加重5天

现病史

患者诉缘于入院前6年,无明显话因出現上度部及所周疼痛,呈持续性钝痛,数小时后转移并固定在右下腹部,无发热,恶心无呕吐,无腹胀、腹泻在当地给抗生素静点,症状绣解,其后多年发作4次,均经抗生素静点鍰解,5天前又出现右下腹痛痛,在当地静点抗生素,農痛无解,而来我院,门诊以慢性阑尾炎急性发作”收入我科自发病以来,患者神志消,精神可,饮食睡眠可,二便正常、

既往史

:既往高血压、脑出血病史10余年,口服尼群地平、卡托普利,否认肝炎、结核等传染病史:否认外伤及手术史:否认药物、食物及其他过敏史。无输血、献血史。

查体

T:36.8℃,P:63次/分,R:20次/分,BP:123/85mmHg
T:36.8℃ ,P:63次/分,R:20次/分,BP:123/85mmhg。腹部平坦,未见冐肠型及蠕动波,右下腹麦氏点压痛,反跳痛,腹肌紧张,所牌肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音可,双肾区无叩击痛。

辅助检查

血常规:白细胞3.3×109/L

【诊治过程】

初步诊断

1慢性阑尾炎急性发作2高血压病3脑出血后遗症

鉴别诊断

1.十二指肠漫疡穿孔常有胃、十二指肠疡,常可引起休克,肌强直呈板状,肝浊音果消失,x射线检查可发现腹腔内有游离气体。2.急性胃肠炎:有饮食不活史,展部x射线检查多无异常,恶心、呕吐及腰症状较重。3.右侧肺炎:患者炎症时可**到第10、11和12肋间神经,出现反射性右下腹痛。

诊治经过

入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在手术室全麻下行腹腔镜下阑尾切除术,手术顺利,术后给予禁食水,补液,抗感染等药物治疗。

诊断结果

该患者老年男性,食道癌术后8年,因尿频尿痛15天,伴寒颤抽搐入院。查体:T:36.4℃P:64次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg。胸廓对称无畸形,两肺叩诊音清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律64次/分,心律齐,心音低钝。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区扣击痛。四肢活动可,双下肢无水肿,四肢肌力正常。辅助检查:双肺、双肾CT:肺气肿,右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图:T波改变。尿分析:白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板,多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st,患者症状减轻,继续治疗,继续观察。

【分析总结】


该患者老年男性,食道癌术后8年,因尿频尿痛15天,伴寒颤抽搐入院。查体:T:36.4℃P:64次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg。胸廓对称无畸形,两肺叩诊音清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律64次/分,心律齐,心音低钝。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区扣击痛。四肢活动可,双下肢无水肿,四肢肌力正常。辅助检查:双肺、双肾CT:肺气肿,右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图:T波改变。尿分析:白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板,多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st,患者症状减轻,继续治疗,继续观察。

病例来源:爱爱医

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