【病案介绍】
主诉
间断右下腹痛6年加重5天
现病史
患者诉缘于入院前6年,无明显话因出現上度部及所周疼痛,呈持续性钝痛,数小时后转移并固定在右下腹部,无发热,恶心无呕吐,无腹胀、腹泻在当地给抗生素静点,症状绣解,其后多年发作4次,均经抗生素静点鍰解,5天前又出现右下腹痛痛,在当地静点抗生素,農痛无解,而来我院,门诊以慢性阑尾炎急性发作”收入我科自发病以来,患者神志消,精神可,饮食睡眠可,二便正常、
既往史
:既往高血压、脑出血病史10余年,口服尼群地平、卡托普利,否认肝炎、结核等传染病史:否认外伤及手术史:否认药物、食物及其他过敏史。无输血、献血史。
查体
T：36.8℃，P：63次/分，R：20次/分，BP：123/85mmHg
T:36.8℃ ,P:63次/分,R:20次/分,BP:123/85mmhg。腹部平坦,未见冐肠型及蠕动波,右下腹麦氏点压痛,反跳痛,腹肌紧张,所牌肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音可,双肾区无叩击痛。
辅助检查
血常规:白细胞3.3×109/L
【诊治过程】
初步诊断
1慢性阑尾炎急性发作2高血压病3脑出血后遗症
鉴别诊断
1.十二指肠漫疡穿孔常有胃、十二指肠疡,常可引起休克,肌强直呈板状,肝浊音果消失,x射线检查可发现腹腔内有游离气体。2.急性胃肠炎:有饮食不活史,展部x射线检查多无异常,恶心、呕吐及腰症状较重。3.右侧肺炎:患者炎症时可**到第10、11和12肋间神经,出现反射性右下腹痛。
诊治经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，手术顺利，术后给予禁食水，补液，抗感染等药物治疗。
诊断结果
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
【分析总结】
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
病例来源：爱爱医
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