摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰背部酸痛不适1年,双膝关节疼痛1月

王瑞香妇产科-妇产科综合 护师

更新时间:2021-08-19 17:25

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病例摘要

【基本信息】男,67岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】腰椎间盘变性+双膝骨性关节炎+糖尿病+冠心病+高血压+肝功损害+高脂血症

【治疗方案】静脉输入脱水药物甘露醇减轻神经根水肿,营养神经药物甲钴胺,以及活血化瘀止痛药物活血止痛胶囊应用

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腰椎间盘变性+双膝骨性关节炎

【病案介绍】

主诉

男性,67岁,农民
腰背部酸痛不适1年,双膝关节疼痛1月

现病史

现病史:患者于1年前因体力劳动后出现腰背部酸胀疼痛,活动不适,伴左下肢麻木无力,稍作休息后,腰痛症状缓解,曾在家中间断口服药物治疗(用药不详)效果不佳。近1月来患者出现双膝关节活动不灵便,上下楼困难,晨起后关节僵硬疼痛,稍活动后症状缓解,今日遂来我院就诊,门诊初步诊断为“腰椎间盘变性、双膝骨性关节炎”并收入院。自入院以来患者无发热、咳嗽、咳痰。饮食差,睡眠欠佳。

既往史

既往史:原有糖尿病、高血压、冠心病、肝功损害、高脂血症病史,患者长期口服降糖药物二甲双胍缓释片0.5mgpotid,降血压药物马来酸依那普利10mgpobid,否认乙肝、结核传染病史,否认有外伤、手术、输血及食物、药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:本地出生,无长期外地居住史及迁移史,无烟酒不良嗜好。 家族史:否认家族中有遗传病、传染病、肿瘤病史。

查体

T:36.6℃,P:68次/分,R:19次/分,BP:120/80mmHg
T:36.6℃,P:68次/分,R:19次/分,BP:120/80mmHg。 老年男性,神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳鼻无畸形,未见异常无分泌物,双侧乳突无压痛,双耳听力正常。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈软对称,颈肩背部固定压痛,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,两侧呼吸动度相等,两肺叩诊音清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律68次/分,律齐,心音可,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。腰部以L3、4、5椎体棘突间隙压痛明显。左下肢直腿抬高试验60°(+),加强试验50°(+)。4字试验(-)。左下肢肌力IV肌,皮肤感觉无异常。双膝关节软组织肿胀,触压痛,右膝关节浮髌试验(+),抽屉试验(-),右膝关节活动受限。 外科查体:腰部以L3、4、5椎体棘突间隙压痛明显。左下肢直腿抬高试验60°(+),加强试验50°(+)。4字试验(-)。左下肢肌力IV肌,皮肤感觉无异常。双膝关节软组织肿胀,触压痛,右膝关节浮髌试验(+),抽屉试验(-),右膝关节活动受限。

辅助检查

腰椎CT:L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。 腰椎骨质增生。 心电图:T波低平。

【诊治过程】

初步诊断

1.腰椎间盘变性 2.双膝骨性关节炎 3.糖尿病 4.冠心病 5.高血压 6.肝功损害 7.高脂血症

鉴别诊断

1.强直性脊柱炎:好发于青壮年,男性,晨僵,两侧骶髂关节及腰部疼痛,腰部僵硬不能久坐,病程间歇发展,脊柱僵硬致躯干和髋关节屈曲。严重的驼背畸形,脊柱活动受限。查:血沉加快,HLA-B27阳性。X线见骶髂关节硬化,“竹节”样改变。 

2.梨状肌综合征:一般无腰部症状,多有臀部受凉,劳累及急,慢性损伤病史,坐骨神经痛为主要表现。臀部触到横条索状较硬或隆起的梨状肌,压痛明显,而局限。髋内旋,内收受限并加重疼痛。直腿抬高试验阳性。但加强试验阴性。 

3.风湿性关节炎:是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症指关节炎病变,临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。主要是由病人自身免疫系统出现问题,或者生活环境及饮食活动习惯影响,风湿性关节炎不仅是发炎疼痛,病人长期关节发炎,会导致局部关节病变,出现关节僵硬,关节变形,更严重的会导致行动不便或者瘫痪。

诊治经过

入院后给予外科护理常规,完善各项辅助检查以协助诊治并结合中医定向透药疗法。静脉输入脱水药物甘露醇减轻神经根水肿,营养神经药物甲钴胺,以及活血化瘀止痛药物活血止痛胶囊应用,患者症状减轻,继续对症治疗结合中医理疗处理。

诊断结果

1.腰椎间盘变性 2.双膝骨性关节炎 3.糖尿病 4.冠心病 5.高血压 6.肝功损害 7.高脂血症

【分析总结】


该患者老年男性,食道癌术后8年,因尿频尿痛15天,伴寒颤抽搐入院。查体:T:36.4℃P:64次/分R:18次/分Bp:110/60mmHg。胸廓对称无畸形,两肺叩诊音清,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律64次/分,心律齐,心音低钝。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区扣击痛。四肢活动可,双下肢无水肿,四肢肌力正常。辅助检查:双肺、双肾CT:肺气肿,右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图:T波改变。尿分析:白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌,保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板,多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st,患者症状减轻,继续治疗,继续观察。

病例来源:爱爱医

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孤***儿 我爱企鹅

查体做的很到位