主诉

男性,67岁,农民
腰背部酸痛不适1年，双膝关节疼痛1月

现病史

现病史：患者于1年前因体力劳动后出现腰背部酸胀疼痛，活动不适，伴左下肢麻木无力，稍作休息后，腰痛症状缓解，曾在家中间断口服药物治疗（用药不详）效果不佳。近1月来患者出现双膝关节活动不灵便，上下楼困难，晨起后关节僵硬疼痛，稍活动后症状缓解，今日遂来我院就诊，门诊初步诊断为“腰椎间盘变性、双膝骨性关节炎”并收入院。自入院以来患者无发热、咳嗽、咳痰。饮食差，睡眠欠佳。

既往史

既往史：原有糖尿病、高血压、冠心病、肝功损害、高脂血症病史，患者长期口服降糖药物二甲双胍缓释片0.5mgpotid，降血压药物马来酸依那普利10mgpobid，否认乙肝、结核传染病史，否认有外伤、手术、输血及食物、药物过敏史,预防接种史不详。 个人史：本地出生，无长期外地居住史及迁移史，无烟酒不良嗜好。 家族史：否认家族中有遗传病、传染病、肿瘤病史。

查体

T：36.6℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
T:36.6℃，P:68次/分，R:19次/分，BP:120/80mmHg。 老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，颈肩背部固定压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律68次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。腰部以L3、4、5椎体棘突间隙压痛明显。左下肢直腿抬高试验60°（+），加强试验50°（+）。4字试验（－）。左下肢肌力IV肌，皮肤感觉无异常。双膝关节软组织肿胀，触压痛，右膝关节浮髌试验（+），抽屉试验（－），右膝关节活动受限。 外科查体：腰部以L3、4、5椎体棘突间隙压痛明显。左下肢直腿抬高试验60°（+），加强试验50°（+）。4字试验（－）。左下肢肌力IV肌，皮肤感觉无异常。双膝关节软组织肿胀，触压痛，右膝关节浮髌试验（+），抽屉试验（－），右膝关节活动受限。

辅助检查

腰椎CT：L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。 腰椎骨质增生。 心电图：T波低平。

初步诊断

1.腰椎间盘变性 2.双膝骨性关节炎 3.糖尿病 4.冠心病 5.高血压 6.肝功损害 7.高脂血症

鉴别诊断

1.强直性脊柱炎：好发于青壮年，男性，晨僵，两侧骶髂关节及腰部疼痛，腰部僵硬不能久坐，病程间歇发展，脊柱僵硬致躯干和髋关节屈曲。严重的驼背畸形，脊柱活动受限。查：血沉加快,HLA－B27阳性。X线见骶髂关节硬化，“竹节”样改变。 

2.梨状肌综合征：一般无腰部症状，多有臀部受凉，劳累及急，慢性损伤病史，坐骨神经痛为主要表现。臀部触到横条索状较硬或隆起的梨状肌，压痛明显，而局限。髋内旋，内收受限并加重疼痛。直腿抬高试验阳性。但加强试验阴性。 

3.风湿性关节炎：是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症指关节炎病变,临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。主要是由病人自身免疫系统出现问题，或者生活环境及饮食活动习惯影响,风湿性关节炎不仅是发炎疼痛，病人长期关节发炎，会导致局部关节病变，出现关节僵硬，关节变形，更严重的会导致行动不便或者瘫痪。

诊治经过

入院后给予外科护理常规，完善各项辅助检查以协助诊治并结合中医定向透药疗法。静脉输入脱水药物甘露醇减轻神经根水肿，营养神经药物甲钴胺，以及活血化瘀止痛药物活血止痛胶囊应用，患者症状减轻，继续对症治疗结合中医理疗处理。

诊断结果

1.腰椎间盘变性 2.双膝骨性关节炎 3.糖尿病 4.冠心病 5.高血压 6.肝功损害 7.高脂血症

该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。