尿频尿痛15天，伴寒战抽搐
王瑞香妇产科-妇产科综合 护师
更新时间：2018-10-16 15:08
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【病案介绍】
主诉
尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐。
现病史
现病史：患者15天无明显诱因出现尿频、尿急、尿不尽，小便疼痛不适，发作时伴有寒颤抽搐，体温升高，诊所给予布洛芬片0.2口服tid,体温恢复正常。患者1小时前感尿频、腰部不适状较前加重，伴四肢乏力不适，无发热，盗汗，无肉眼血尿，无四肢活动障碍。今来我院就诊，门诊医师经初步检查后以“肾盂肾炎”收入院。患者自发病以来，饮食欠佳，夜间睡眠可，大便正常，体重无明显变化。
8年前在山东省立医院行食道癌术后。平素阵发性咳嗽，咳少量白色黏液，不易咳出，夜晚反酸。
既往史
既往史：否认有肝炎结核传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认有异地久居史，平时生活规律，居住条件可，不抽烟，不饮酒。
月经及婚育史：月经规律，量中等,无痛经史。20岁结婚，育有3子，爱人及子女体健。
家族史：父母已故多年，死因不详。1姐3弟2妹，均体健。否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/95mmHg
T：36.4℃，P：74次/分R：18次/分，Bp：130/95mmHg。老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律74次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。
辅助检查
双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变
尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断：
1.肾盂肾炎
2.支气管肺炎
3.食道癌术后
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
1.肾结核：肾结核也可有低热、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛等表现。数年后可出现干酪样变致肾实质破坏，肾盂、肾盏变形，后期肾功能受损。但是，肺部X线检查发现结核灶、前列腺、附睾及盆腔结核的检出有助于与此病相鉴别。尿液结核菌培养阳性、多聚酶链反应检出尿结核菌均有助于鉴别诊断。
2.慢性肾小球肾炎：如果表现为水肿、大量蛋白尿，与之鉴别则不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般小于1～2g/天，大于3g/天则应考虑肾小球疾病。隐匿性肾炎尿常规中常有较多红细胞，而肾盂肾炎则以尿白细胞为主。此外，尿培养、长期低热、尿频等症状亦有助于鉴别诊断。晚期慢性肾小球肾炎并发尿路感染时鉴别困难，此时可详细询问病史、结合临床特点加以分析，常可鉴别。
3.下尿路感染：若显示尿蛋白、争微球蛋白等增高，尿沉渣抗体包裹细菌阳性，白细胞管型以及肾形态和功能异常，均有助于慢性肾盂肾炎的诊断。
诊治经过
1.内科护理常规,二级护理。
2.给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。
3.定期复查尿分析。
诊断结果
1.肾盂肾炎
2.支气管肺炎
3.食道癌术后
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
【分析总结】
该患者老年男性，食道癌术后8年，因尿频尿痛15天，伴寒颤抽搐入院。查体：T：36.4℃P：64次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。胸廓对称无畸形，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律64次/分，心律齐，心音低钝。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区扣击痛。四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。辅助检查：双肺、双肾CT:肺气肿，右肺小片炎症。“食道癌”术后改变。双肾平扫未见明显异常。心电图：T波改变。尿分析：白细胞2+潜血3+蛋白质2+。入院后医嘱给予静脉滴注左氧氟沙星氯化钠抗感染。奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。奥扎格雷抗血小板，多索茶碱平喘等对症处理。给予三金片3片口服tid,稳心颗粒5g口服tid,莫沙必利片5mg口服tid,0.9%NS100ml**5mgivd**st，患者症状减轻，继续治疗，继续观察。
病例来源：爱爱医
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