摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
0
收藏
分享

中上腹部隐痛不适5年,加重2天

王瑞香妇产科-妇产科综合 护师

更新时间:2018-10-16 15:07

关注
病例摘要

【基本信息】男,46岁,农民

【病案介绍】

主诉

中上腹部隐痛不适5年,加重2天

现病史

现病史:患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适感,疼痛呈周期性、节律性,以饭后明显,伴有恶心、反酸、嗳气、口苦症状,无食欲下降,无疲乏,伴头晕不适,双下肢活动乏力,无头痛、耳鸣,无尿频、尿痛、尿急、血尿,无黑便。曾在我院治疗,效果明显。5年来上述症状反复发作多次,病情迁延不愈至今。2天前上述症状加重,在外未经治疗,遂来我院就诊,门诊医师经初步检查后以“胃溃疡”收入院。患者自发病以来,饮食较差,睡眠可,二便正常,体重无明显增减。

既往史

既往史:胃溃疡病史20年,(奥美拉唑胶囊20mg口服bid)否认有重大外伤手术史及输血史,否认有传染病接触史,否认有食物药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,否认有异地久居史,平时生活有规律,居住条件可,烟酒已戒10年。 婚育史:20岁结婚,育有1子1女,配偶及儿子身体均健康。 家族史:父母已逝,父亲死于意外,母亲死于冠心病。1哥1姐1妹,均体健。否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。

查体

T:36.3℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:115/85mmHg
T:36.3℃,P:72次/分,,R:18次/分,Bp:115/85mmHg。中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳鼻无畸形,未见异常分泌物,双侧乳突无压痛,双耳听力正常。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈软对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,两侧呼吸动度相等,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律72次/分,律齐,心音可,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称,腹壁静脉无怒张,中上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形,各关节无红肿,四肢活动可,双下肢无水肿。双下肢肌力正常。

辅助检查

钡餐透视:胃溃疡 颅脑、双肺CT:左侧基底节腔隙性脑梗死。 胸部未见器质性改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.胃溃疡 2.脑梗塞

鉴别诊断

1.胃癌:是起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤,好发年龄在50岁以上,男性多于女性,早期可无症状,或出现上腹部不适、嗳气等非特异性症状,常与胃炎、胃溃疡等慢性胃炎症状相似,胃镜可有效鉴别。 2.十二指肠溃疡:是一种常见的消化道疾病,长期服用阿司匹林肠溶片或消炎药可导致,上腹部疼痛为主要症状,常呈隐痛、钝痛、烧灼痛。十二指肠溃疡多在空腹或饥饿时出现疼痛,胃镜可有效鉴别。

诊治经过

1.内科护理常规; 2.给予左氧氟沙星氯化钠注射液静滴抗炎抗感染,枸橼酸铋钾颗粒、奥美拉唑钠注射液抑制胃酸,多索茶碱注射液平喘,奥扎格雷钠抗凝药物对症治疗。 3.完善胃镜检查

诊断结果

1.胃溃疡 2.脑梗塞

【分析总结】


患者中年男性,胃溃疡病史5年(奥美拉唑胶囊20mg口服bid)因中上腹部隐痛不适5年,加重2天入院。辅助检查颅脑、双肺CT:左侧基底节腔隙性脑梗死。胸部未见器质性改变。钡餐透视胃溃疡,主任医师同意入院诊断,并给予左氧氟沙星氯化钠注射液静滴抗炎抗感染,枸橼酸铋钾颗粒、奥美拉唑钠注射液抑制胃酸,多索茶碱注射液平喘,奥扎格雷钠抗凝药物对症治疗。患者上腹部疼痛不适感,疼痛呈周期性、节律性,以饭后明显,伴有恶心、反酸、嗳气、口苦症状,无食欲下降,无疲乏,伴头晕不适,双下肢活动乏力,饮食一般,睡眠可,大小便正常。入院后经治疗,患者症状减轻。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表