【病案介绍】
主诉
中上腹部隐痛不适5年，加重2天
现病史
现病史：患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饭后明显，伴有恶心、反酸、嗳气、口苦症状，无食欲下降，无疲乏，伴头晕不适，双下肢活动乏力，无头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。曾在我院治疗，效果明显。5年来上述症状反复发作多次，病情迁延不愈至今。2天前上述症状加重，在外未经治疗，遂来我院就诊，门诊医师经初步检查后以“胃溃疡”收入院。患者自发病以来，饮食较差，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。
既往史
既往史：胃溃疡病史20年，（奥美拉唑胶囊20mg口服bid）否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认有异地久居史，平时生活有规律，居住条件可，烟酒已戒10年。
婚育史：20岁结婚，育有1子1女，配偶及儿子身体均健康。
家族史：父母已逝，父亲死于意外，母亲死于冠心病。1哥1姐1妹，均体健。否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。
查体
T：36.3℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：115/85mmHg
T：36.3℃,P：72次/分，,R:18次/分,Bp：115/85mmHg。中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律72次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿。双下肢肌力正常。
辅助检查
钡餐透视：胃溃疡
颅脑、双肺CT:左侧基底节腔隙性脑梗死。
胸部未见器质性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.胃溃疡
2.脑梗塞
鉴别诊断
1.胃癌：是起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤，好发年龄在50岁以上，男性多于女性，早期可无症状，或出现上腹部不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等慢性胃炎症状相似，胃镜可有效鉴别。
2.十二指肠溃疡：是一种常见的消化道疾病，长期服用阿司匹林肠溶片或消炎药可导致，上腹部疼痛为主要症状，常呈隐痛、钝痛、烧灼痛。十二指肠溃疡多在空腹或饥饿时出现疼痛，胃镜可有效鉴别。
诊治经过
1.内科护理常规；
2.给予左氧氟沙星氯化钠注射液静滴抗炎抗感染，枸橼酸铋钾颗粒、奥美拉唑钠注射液抑制胃酸，多索茶碱注射液平喘，奥扎格雷钠抗凝药物对症治疗。
3.完善胃镜检查
诊断结果
1.胃溃疡
2.脑梗塞
病例来源：爱爱医
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