主诉

间断乏力5年余

现病史

患者于入院前5年无诱因出现乏力，伴视物旋转，不伴心悸，不伴胸闷憋气，不伴耳鸣，休息后无明显缓解，不伴恶心呕吐，不伴腹痛腹泻，不伴意识障碍，就诊于某三甲医院，行相关检查诊断低钾血症（具体数值不详），给予积极补钾治疗后好转，未再进一步诊治，未再出现已上症状。患者于入院前1天饭后再次出现乏力伴视物模糊，就诊于某三甲医院急诊，测血压87/52mmHg，血钾2.6mmol/L，给予静脉补钾及氢化可的松等对症支持治疗后复查血钾3.8mmol/L，为求进一步诊治收入院治疗。患者自发病以来，精神、睡眠及食欲可，二便如常，体重较前减轻10余斤。

既往史

高血压病史20年余，血压最高达160/110mmHg，应用拜新同及安博诺降压治疗，血压可控制在120/90mmHg,高脂血症病史3月余。吸烟30年余，约30支/日；间断饮酒。

查体

T：36.8℃，P：109次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
T:36.8℃ ,P:109次/分,R:20次/分,BP:150/90mmhg。发育正常，营养中等，神清语利，自主**，查体合作。无满月脸、水牛背，皮肤粘膜无苍白、无紫纹，无黄染，颌下可及数个肿大淋巴结，局部无红肿，无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不大，质软无压痛。双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，心音可，律齐，心律108次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

入院测血压150/90mmHg，心电图正常范围心电图。

初步诊断

低钾血症 高血压 高脂血症

鉴别诊断

原发性高血压？ 继发性高血压？：内分泌疾病 醛固酮增多症？嗜铬细胞瘤？皮质醇增多症？甲亢？肾性高血压：肾动脉狭窄？肾功能不全？

诊治经过

入院后完善相关检查及化验， 化验结果：血常规、尿常规、便常规+潜血、凝血功能，肝肾功能、游离甲功、肾上腺皮质功能、IGF-1及生长激素、肿瘤标记物均未见明显异常；血电解质：K3.2mmol)，Na138mmol，Cl 99mmol，Ca2.37mmol；血脂血糖：TC4.17mmol/l, TG2.53mmol/l , LDL1.51mmol/l, HDL1.88mmol/l, GLU5.8mmol/l；糖耐量试验未见明显异常；血气分析PH7.46，PCO2 37.1，PO2 87.2，HCO3-25.5， TCO,21.9, BEecf1.6，BE（B）1.8；肾小管酸化功能：PH5.0,(4.5-6.5)；HCO3 6.4,(0-12.44mmol/L)；TA12.7,（9.57-150mmol/L）； NH424.1（25.84-200mmol/L）； 高血压两项： 醛固酮 肾素 比值（<3.7）； 立位 7.8(3.0-35.3) >500 (4.4-46.1) 0.02 卧位 7.8 (3.0-23.6) 76.9 (2.8-39.9) 胸部CT：双肺实质未见明显异常。 心脏超声:左室舒张功能减低，收缩功能正常。 腹部彩超：肝脏左叶体积稍大，双肾、胆、胰及脾脏未及明显异常。 24小时动态血压示：血压平均值为141/93mmHg,收缩压波动在127-159mmHg之间，舒张压波动在77-105mmHg之间。 肾上腺CT示：左侧肾上腺饱满，左肾上腺外侧肢远端可疑低密度小结节，建议肾上腺CT增强检查。 肾脏CT示：双肾脏CT未见明确异常。 肾动脉强化CT示：双肾副肾动脉，右侧双肾动脉，腹主动脉粥样硬化，左侧肾上腺外侧肢微小结节。 检查分析结果提示患者存在高血压、低血钾，查常见继发性高血压病因，甲功、肾上腺皮质功能、血糖、生长激素均未见明显异常；血气及肾小管酸化功能不支持肾小管酸中毒导致低血钾；肾功能、肾动脉CT未见异常，可除外肾脏实质疾病及肾动脉狭窄所致高血压；患者肾素-醛固酮测定提示存在高肾素，肾脏CT未见异常，可除外肾素瘤；继发肾素增多病因常见包括全身有效血容量减少，肾脏局部灌注压降低，Bartter综合征等，结合该患者病史，考虑与长期服用ARB类降压药物，醛固酮抑制后反馈性引起肾素水平升高可能性大。综上，左侧肾上腺外侧肢微小结节，但筛查相关激素水平后均未见明显异常，目前考虑无功能结节可能性大，建议患者密切随诊结节大小变化及相关分泌功能。

诊断结果

原发性高血压 低钾血症 左肾上腺结节（无功能腺瘤可能性大） 高脂血症

该患者存在高血压、低血钾，查常见继发性高血压病因，甲功、肾上腺皮质功能、血糖、生长激素均未见明显异常；血气及肾小管酸化功能不支持肾小管酸中毒导致低血钾；肾功能、肾动脉CT未见异常，可除外肾脏实质疾病及肾动脉狭窄所致高血压；患者肾素-醛固酮测定提示存在高肾素，肾脏CT未见异常，可除外肾素瘤；继发肾素增多病因常见包括全身有效血容量减少，肾脏局部灌注压降低，Bartter综合征等，结合该患者病史，考虑与长期服用ARB类降压药物，醛固酮抑制后反馈性引起肾素水平升高可能性大。综上，左侧肾上腺外侧肢微小结节，但筛查相关激素水平后均未见明显异常，目前考虑无功能结节可能性大，建议患者密切随诊结节大小变化及相关分泌功能。