【病案介绍】
主诉
头晕2天入院。
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现头晕,不件言语不利,不伴双下肢无力,无哈咳,无头痛,无恶心、呕吐,伴视物模糊无发热、大汗,无胸闷、胸痛,无咳嗽咳痰,在家未予诊治,以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠可,二便正常。
既往史
否认高血压糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病史无外伤、手术及药物过敏史
查体
T：36.3℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：144/90mmHg
T:36.3℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:144/90mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,上腹部轻压痛,肝脾末触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征()、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头磁共振:右侧基底节缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2高血压2级:3.混合型高脂血症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科
级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服辛伐他汀片降脂,静点吡拉西坦营养脑细胞
丹爹川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经等药物治疗,密切观察病情变。
诊断结果
1.送检血常规、尿常规等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科
级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服辛伐他汀片降脂,静点吡拉西坦营养脑细胞
丹爹川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经等药物治疗,密切观察病情变。
【分析总结】
1.送检血常规、尿常规等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科
级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服辛伐他汀片降脂,静点吡拉西坦营养脑细胞
丹爹川芎嗪活血化瘀、天麻素调节神经等药物治疗,密切观察病情变。
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