【病案介绍】
主诉
头晕20余天加重伴走路不稳2天入院。
现病史
院前20余天,无明显诱因出现头晕,不伴恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无四肢无力,无发热、大汗,无胸闷、胸痛就诊于我院急诊科行头颅CT示:未见明显异常。遂当地诊所给予药物静点治疗(具体药量不详),效果久佳,近2天来头晕加重,伴走路不稳,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅磁共振示:右侧小脑小片状新发脑梗死。脑干、两侧基底节点片状软化灶。两侧额叶条片状慢性缺血性改变。两侧上颌窦慢性炎症。以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神可,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史8年余,未规律口服降压药物,血压控制情况不详。支气管哮喘病史20余年,平素口服茶碱类药物,脑梗死病史3年,未遗留后遗症。否认糖尿病、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.7℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：151/99mmHg
T:36.7℃ ,P:71次/分,R:18次/分,BP:151/99mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,可闻及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律71次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:右侧小脑小片状新发脑梗死。脑干、两侧基底节点片状软化灶两侧额叶条片状慢性缺血性改变。两侧上颌窦慢性炎症
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.支气管哮喘;3.慢性阻塞性肺疾病;4.高血压3级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低盐低脂饮食,
诊断结果
1.脑梗死;2.支气管哮喘;3.慢性阻塞性肺疾病;4.高血压3级
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