【病案介绍】
主诉
左侧肢体无力1天入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因下出现左侧肢体无力,呈持续性,并逐渐加重;有步态不稳,尚能自行站立及行走。无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失来我院就诊禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,头颅CT:右基底节区腔梗、软化灶,左丘脑软化灶。遂以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往7年前患脑梗死,留有左侧肢体轻度活动受限后遗症;既往高血压病病史3年,口服尼群地平片治疗,血压控制可;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.7℃，P：73次/分，R：10次/分，BP：154/90mmHg
T:36.7℃ ,P:73次/分,R:10次/分,BP:154/90mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大心律73次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力未见明显异常;四肢张力未见明显异常。双侧脑二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT1右基底节区腔梗、软化灶,左丘脑软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、通心络胶囊、尼莫地平片、奥扎格雷、低分子肝素、丹参川芎嗪、奥拉西坦等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症
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