摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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93岁女患者胆囊结石伴急性胆囊炎一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-10-16 14:52

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病例摘要

【基本信息】女,93岁,农民

【病案介绍】

主诉

腹痛5天入院。

现病史

入院前5天,腹泻后出现腹痛,呈持续性钝痛,部位位于右上腹;伴发热,体温最高“38.5℃”,应用退热药物后可缓解;有恶心、呕吐,有纳差;无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无腹胀。为求诊治,就诊于当地门诊,输液治疗(药物名量不详),发热好转,但仍有腹痛。为求进一步诊治,来我院就诊,上腹部超声:胆囊增大,胆囊水肿;胆囊内多发强回声光点(考虑沉积物);胆囊窝积液;肝脾胰双肾未见明显异常。以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。自本次发病来,精神差,食欲差,睡眠及二便如常。

既往史

既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史13年;高血压病史13年,口服复方利血平片治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史

查体

T:36.5℃,P:78次/分,R:10次/分,BP:142/72mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:10次/分,BP:142/72mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,右上腹压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出

辅助检查

上腹部超声:胆囊增大,胆囊水肿;胆囊内多发强回声光点(考虑沉积物);胆囊窝积液;肝脾胰双肾未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.胆囊结石伴急性胆囊炎;2冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压2级。

鉴别诊断

十二指肠溃疡;,患者腹痛发作,有周期性饥饿痛,进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。

诊治经过

1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血淀粉酶,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食

诊断结果

1.胆囊结石伴急性胆囊炎;2冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压2级。

【分析总结】


给予头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑、支链氨基酸、甘和欣、脂肪乳、代谢药等治疗,密切观察病情变化。患者年龄较大,家属表示,尽可能保守治疗,暂且不考虑手术。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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邵明安 消化内科医师

胆囊增大,胆囊水肿;胆囊内多发强回声光点(考虑沉积物);胆囊窝积液;既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史13年;高血压病史13年。诊断:1:胆囊结石2:胆囊炎3:冠心病,高血压

王香 普通内科医师

胆囊内多发强回声光点考虑胆囊结石,胆囊肿大,体温高可考虑是胆囊炎。

王赏 消化内科主治医师

胆囊结石伴急性胆囊炎

徐受虎 消化内科医师

您好!根据您上述所描述的症状,应该是胆囊多发性结石并发胆囊炎急性发作,建议手术对症治疗。

S****8 快问医生

初步诊断:1.胆结石伴急性胆囊炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压2级 很高危 治疗,暂禁食,给予抗炎排石止痛及补液等综合性治疗

王双林 消化内科医师

初步诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎

胡春明 中医内科主治医师

结合该患者症状,体征及辅助检查,考虑为胆囊结石伴急性胆囊炎

徐兰芝 消化内科主治医师

胆囊结石 胆囊炎 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压

张旭东 消化内科医师

根据所描述的症状和检查我考虑应该是胆系感染。

张建筑 消化内科副主任医师

右上腹痛痛5天,伴有发热,查体右上腹压痛,反跳痛。彩超显示:胆囊增大,胆囊炎症并胆囊结石。目前诊断胆囊炎并胆囊结石,治疗需要应用抗生素控制胆囊炎症。也可以请普外科会诊是否需要进行胆囊切除治疗。饮食清淡易消化,尽量避免食用高脂肪,高热量食物,戒烟戒酒。

路涛 普通内科医师

急性化脓性胆囊炎,胆囊结石。

李亚昌 消化内科主治医师

急性胆囊炎,建议做胃镜检查

李雪 消化内科医师

胆囊结石伴急性胆囊炎

刘琦 普通内科医师

1、急性胆囊炎 2、胆囊息肉 3、高血压病 4、冠心病

王庆春 消化内科副主任医师

诊断:胆囊结石并发急性胆囊炎。

段承琪 普通内科医师

初步判断为:急性胆囊炎,胆结石(泥沙状),高血压,冠心病。

代明森 消化内科医师

胆囊结石伴急性胆囊炎:老年男性,急性病程,主要表现为右上腹痛,伴发热,恶心,纳差,查体右上腹压痛反跳痛,辅检有超声提示胆囊窝积液,胆囊内强回声团,伴有胆囊增大!诊断明确!进一步可行MRCP明确胆管情况,肝肾功能,电解质,心电图等检查! 冠心病:结合既往病史诊断明确 高血压:结合既往病史,诊断明确!

肖代书 消化内科副主任护师

急性胆囊炎,胆囊结石,不排除化脓性胆管炎。