双侧额颞硬膜下积液伴脑萎缩头部不适一例
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-16 14:49
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【病案介绍】
主诉
头晕、恶心3小时入院。
现病史
于入院前3小时因长途火车劳顿后出现头晕,伴恶心,无呕吐,有视物旋转,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。为进一步诊治急来我院,检查头颅CT示双侧额颞硬膜下积液。脑萎缩。以“双侧额颞硬膜下积液”入我科。自发病以来,神清,精神可,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往3年前因脑梗死在云南省曲靖市第一人民医院住院治疗,经治疗后患者未遗留后遗症。否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史,否认肝炎、结核病史,否认药敏史
查体
T：36.7℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：113/73mmHg
T:36.7℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:113/73mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律0次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,闫接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅cT示:双侧额颞硬膜下积液。脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.双侧额颞硬膜下积液;2.脑萎缩。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、电解质等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律0次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,闫接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律0次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,闫接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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