【病案介绍】
主诉
间断双下肢无力8个月入院。
现病史
入院前8个月,无明显诱因出现双下肢无力,呈间断发作性,发作时有步态不稳,但能自行站立及行走;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无肢体活动障碍,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,来查头颅CT:右基底节区腔梗。以“1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往否认糖尿病、慢性支气管炎等病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：147/87mmHg
T:36.5℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:147/87mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律86次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征()。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴
性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:右基底节区腔梗
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、通心络胶囊、单硝酸异山梨酯片、依达拉奉注射液、丹参川芎嗪注射液、盐酸倍他司汀、天麻素等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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