【病案介绍】
主诉
右侧肢体感觉异常5个月入院。
现病史
入院前5个月无明显诱因出现右侧肢体感觉异常,不伴有肢体活动障碍及言语不利,不伴有头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热大汗,无胸闷、胸痛。在当地诊所静点药物治疗(具体名量不详),症状无明显缓解。患者为进一步治疗而来我院,查头磁共振示:两侧基底节及左侧丘脑点片状梗塞及软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。脑萎缩。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神可,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往冠心病史30年,未规律口服药物治疗;脑梗死病史10年,未留有明显后遗症否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;自诉对磺胺类药物过敏
查体
T：36.4℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
T:36.4℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:110/70mmhg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性男音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律64次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头磁共振示:两侧基底节及左侧丘脑点片状梗塞及软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。脑菱缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点吡拉西坦、奥扎格雷钠、依达拉奉、红花黄色素等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
全部评论