【病案介绍】
主诉
发热伴咳嗽、胸痛1周入院。
现病史
入院前1周无明显诱因下出现发热,最高达38.9℃,件胸痛,伴咳嗽、咳痰,呈阵发性,痰液不易咴出,就诊于当地诊所,给予退热药物口服,效果欠佳,遂就诊于首都医科大学附属北京地坛医院胸片示:右侧膈角变钝,少量胸水可能。给予药物静点治疗(具体药量不详)后,未出现发热。为求方便治疗而来我院,门诊查胸片示:右侧胸腔积液以“右侧胸膜炎右侧胸腔积液”收入我院。自发病以来,精神正常,食欲、睡眠欠佳,小便正常,大便次数少。
既往史
既往否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：103/71mmHg
T:36.7℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:103/71mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。左肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;右下肺呼吸音减弱。心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾未触及肠鸣音如常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
胸片示:右侧胸腔积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.右侧胸膜炎;2.右侧胸腔积液。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝肾功、乙肝五项、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、普食,暂给予乳酸左氧氟沙星抗炎、氨溴索祛痰、氨基酸营养支持等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.右侧胸膜炎;2.右侧胸腔积液。
病例来源：爱爱医
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