【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心1天入院。
现病史
于入院前1天无明显诱因下出现头晕,件恶心,无呕吐,有视物旋转,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。为进一步诊治急来本院就诊。头CT示:两侧基底节缺血性改变以“缺血性脑血管病”入我科。自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往发现高血压病约4年,一直口服“硝苯地平缓释片”血压控制尚可,6个月前曾因双膝关节及双肩关节疼痛在邢台县医院住院治疗,并诊断为“类风湿性关节炎”治疗20余天后出院,出院后一直口服“莱佛米特片、萘普生”控制,否认冠心病史,否认糖尿病史,对“辛伐他汀”过敏
查体
T：36.3℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：129/67mmHg
T:36.3℃ ,P:69次/分,R:18次/分,BP:129/67mmhg。发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头CT示:两侧基底节缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级;3.类风湿性关节炎
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规血脂、血糖、血流变、电解质、头颅MR等待结果,待果回报以指导进一步临床用药;2.给予内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
病例来源：爱爱医
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