【病案介绍】
主诉
左侧肢体麻木2小时入院。
现病史
于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体麻木,不伴有左侧肢体无力,无言语不利无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊,查头CT示:左侧小脑、基底节及左额叶多发梗塞,部分已软化。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常食欲可,睡眠及二便均正常
既往史
既往高血压病史10年,未规律口服药物治疗:糖尿病史2年,口服“二甲双胍格列吡嗪”等药物治疗;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：175/89mmHg
T:36.4℃ ,P:69次/分,R:18次/分,BP:175/89mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律69次/分,清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底末查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
CT示:左侧小脑、基底节及左额叶多发梗塞,部分已软化。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药:2内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点紅花黄色素、奥扎棓雷钠、依达拉奉、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.2型糖尿病。
全部评论