【病案介绍】
主诉
言语不利、口角歪斜伴右侧肢体无力6小时
现病史
于入院前6小时,无明显诱因出现言语不利、口角向左侧歪斜,伴右侧肢体无力,当时能自行站立及行走,无头痛、头晕、视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在家未予任何处理,来到我院,检查头颅CT示:左侧基底节区脑梗塞。随即门诊收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往体健,否认高血压、冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：99次/分，R：18次/分，BP：164/107mmHg
T:36.2℃ ,P:99次/分,R:18次/分,BP:164/107mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律99次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语不利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟变浅,口角向左侧歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力ⅣV级,肌张力不高,余肢肌力、肌张力均正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左侧基底节区脑梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死。2高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、检查胸片,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞抗凝、降压、降脂稳定斑块等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化。
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
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