【病案介绍】
主诉
言语不利1个月,右眼视物不清1天入院。
现病史
于入院前1个月,无明显诱因出现言语不利,因症状较轻,故未在意及治疗,天前患者自觉右下肢无力,无麻木及活动障碍,无头痛、头晕,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,就诊于卫生院静点“奥扎格雷钠、脑复康”治疗,效果不佳,1天前,患者出现右眼视物不清,觉模糊,似有东西遮挡,故今为进一步诊治而来我院,头颅磁共振示:脑干、两侧基底节区、右额软化灶两侧额深、顶深多发斑片状缺血性改变轻度脑萎缩两侧上颌窦黏膜增厚。以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年,口服“寿比山、卡托普利片”治疗,一般情况可,无糖尿病、冠心病病史
查体
T：36.9℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：125/88mmHg
T:36.9℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:125/88mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律64次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语久流利,双例瞳孔等大等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:脑干、两侧基底节区、右额软化灶两侧额深、顶深多发斑片状缺血性改变轻度脑萎缩两侧上颌窦黏膜增厚。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖,肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药:2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点丹参多酚酸、胞磷胆碱钠、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
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