【病案介绍】
主诉
活动后喘息气短7年,加重12小时入院
现病史
于入院前7年,无明显诱因出现活动后喘息、气短,起初休息后可缓解,不伴心悸,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无双下肢水肿,多次就诊后诊断“扩张型心肌病”,口服“洛汀新、欣康、***”等治疗,一般情况可,有时病情重,偶夜间憋醒,12小时前,患者病情再次加重,坐位轻,平卧位加重,自行在家吸氧治疗后,病情减轻,今为进一步诊治而来我院,查心脏超声示:肺动脉瓣少量返流左室舒张功能减低;胸ct示:支气管炎;以“扩张型心肌病”收入院。自发病以来,患者神志凊,精神可,食欲及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史15年,口服“洛汀新”治疗,一般情况可;支气管哮喘病史3年,口服“西替利嗪、酮替芬”治疗,一般情况可,2年前有脑梗死病史,未遗留后遗症;发现糖尿病病史1年,间断口服“二甲双胍片”治疗;否认慢性支气管炎病史。
查体
T：36.8℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：107/61mmHg
T:36.8℃ ,P:71次/分,R:20次/分,BP:107/61mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,可闻及哮鸣音,未闻及湿性啰音。心界无明显扩大,心律71次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢稍水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸ct示:支气管炎;头颅CT示:平扫未见明显异常心脏超声:肺动脉瓣少量反流
【诊治过程】
初步诊断
1.扩张型心肌病;2.支气管哮喘:3高血压2级:4.2型糖尿病。
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
1.二级护理;2.低盐低脂糖尿病饮食:3.进一步检查血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质,待结果
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
全部评论
这个病例没有证据证明为扩张性心肌病，以喘息为主症，依据病史查体，主要诊断为支气管哮喘，需要进一步完善检查化验