摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死(恢复期)头晕患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-10-16 11:54

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病例摘要

【基本信息】男,57岁,农民

【病案介绍】

主诉

头晕间作4个月,加重1天。

现病史

患者缘于4个月前在安静状态下无明确诱因出现头晕,到青龙县医院住院治疗,头颅MR检查提示:脑梗死。具体治疗方案不详,病情减轻后出院。自昨日起患者自觉头晕加重,无头痛及视物旋转,无恶心呕吐,无抽搐及意识障碍,在家未予治疗。为明确诊治,今入我院治疗。

既往史

有“脊髓灰质炎”病史51年,“双侧膝关节炎”病史10余年。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:63次/分,R:16次/分,BP:130/80mmHg
T:36.6℃ ,P:63次/分,R:16次/分,BP:130/80mmhg。神清,无口角歪斜,伸舌不偏,颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律69次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢无浮肿。右下肢肌力4级,肌张力正常,左侧上下肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查

心电图:窦性心律,69次/分。头颅CT: 未见异常。颈椎间盘CT:颈椎骨质增生,颈3/4、颈4/5及颈5/6椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT:腰3/4、腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出,腰5/骶1椎间盘轻度后突出,腰椎退行性病变。颈部血管超声:双侧颈动脉硬化,右侧颈总分叉斑块形成。头颅MR:脑梗死

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死(恢复期) 2.颈椎间盘突出症 3.腰椎间盘突出症

鉴别诊断

1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现头痛、头晕、呕吐,偏瘫、意识障碍,头颅CT示高密度血肿灶。 2.短暂性脑缺血发作:多发于50-70岁,起病突然,历时短暂,偏瘫等症状体征在24小时内完全消失,常反复发作,头颅CT无责任病灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集聚集,阿托伐他汀钙分散片口服以稳定斑块,尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋活络止痛,消栓肠溶胶囊口服、灯盏花素静点以改善循环,七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流,中频治疗、激光治疗、艾灸治疗、红外线治疗缓解疼痛症状。

诊断结果

脑梗死患者要注意消除致病危险因素,防止复发。早期做好康复训练,适当锻炼,提高生活自理能力,降低致残率,提高生活质量。

【分析总结】


脑梗死患者要注意消除致病危险因素,防止复发。早期做好康复训练,适当锻炼,提高生活自理能力,降低致残率,提高生活质量。

病例来源:爱爱医

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