脑梗死伴高血压头痛、头晕患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:55
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【病案介绍】
主诉
头痛、头晕1周。
现病史
患者缘于1周前无诱因出现头痛，头晕，呈持续性闷痛，肢体乏力，无恶心、呕吐，无视物旋转，无语言、神志障碍，无意识改变，无抽搐，饮食可，二便正常，在家口服“养血清脑颗粒”等药物治疗，症状未见好转，为进一步诊治来我院住院治疗。
既往史
有“高血压”病史10年，最高血压达200/100mmHg，坚持口服降压药物治疗，血压控制不佳。时有头晕、头痛，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：59次/分，R：17次/分，BP：180/90mmHg
T:36.2℃ ,P:59次/分,R:17次/分,BP:180/90mmhg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口角无歪斜，伸舌无歪斜，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律59次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大。无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，心律59次/分，无明显ST-T改变。头颅CT:1.右侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶 2.左枕叶软化灶；脑萎缩。胸片：1.两肺纹理增多 2.主动脉硬化。颅多普勒提示：右椎-基底动脉，双侧大脑中动脉供血不足。脑动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 2.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予丁苯酞软胶囊口服以改善微循环，替米沙坦片口服以降血压，奥扎格雷钠静点抑制血小板聚集，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，长春西汀静点以改善循环等药物治疗。
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
【分析总结】
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
病例来源：爱爱医
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